1년간 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액 초과땐
건강보험공단이 초과액 부담하는 '본인부담상한제' 실시
소득 하위 계층 상한액, 연소득 10% 수준 단계적 인하
#군산시에 사는 김모씨는 소득 1분위에 해당돼 지난해 8월 2016년(진료일 기준) 본인부담상한액 사후환급금을 121만원(개인별 상한액)을 초과한 151만6000원을 지급받았다. 하지만 올해에는 본인부담상한액이 80만원으로 인하되면서 192만6000원을 환급받게 된다.
올해부터 '문재인 케어'의 일환으로 소득 하위 50% 계층의 건강보험 의료비 상한액이 연소득 10% 수준으로 단계적으로 인하된다.
본인부담상한제란 1년간 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하면 초과 금액을 건강보험공단이 부담하는 제도다.
정부가 예기치 못한 질병 등으로 발생한 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위해 1년간 건강보험 본인부담금이 상한금액을 초과하는 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주는 것이다. 건강보험 적용비용만 해당되기 때문에 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트 본인부담금은 제외된다. 5일 국민건강보험공단에 따르면 올해 본인부담상한제에 따라 저소득층(소득하위 50%)은 연간 40만~50만원의 의료비가 줄어든다. 올해에는 약 34만명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되며 2022년까지 약 335만명이 혜택을 받는다.
■건강보험료로 알아보는 내 소득 분위는
본인부담상한제가 처음 시작된 2004년에는 본인부담금 300만원 초과액을 돌려줬다. 이후 2009년부터 소득수준별로 상한액을 차등화해 소득 하위 50% 200만원, 중위 30% 300만원, 상위 20% 400만원으로 정했다가 2015년부터 본인부담상한액은 전년도 상한액에 전국소비자물가변동률을 적용해 산출하고 있다.
국민건강보험공단 조순자 급여관리실 급여지급부 차장은 "2014년부터 소득 7단계로 상한액을 조정했음에도 저소득층의 부담이 높다는 지적이 있었다"며 "이 때문에 올해부터 하위 소득 50%로 확대한 것"이라고 말했다.
새로 적용된 본인부담상한제에 따라 소득이 가장 낮은 하위 1분위는 본인부담상한액이 122만원에서 80만원, 2~3분위는 153만원에서 100만원, 4~5분위는 205만원에서 150만원으로 낮아지게 된다. 6~10분위는 전국소비자물가변동률에 따르게 된다.
소득 분위를 알아보려면 건강보험료를 살펴보면 된다. 2017년 기준으로 △소득 1분위(직장:3만6720원 이하, 지역:1만50원 이하) △소득 2~3분위(직장:5만2020원 이하, 지역:2만7110원 이하) △소득 4~5분위(직장:7만4040원 이하, 지역:6만2860원 이하) △소득 6~7분위(직장:11만1380원 이하, 지역:11만7270원이하) △소득 8분위(직장:14만3740원 이하, 지역:15만5170원 이하) △소득 9분위(직장:19만6740원 이하, 지역:20만8330원 이하) △소득 10분위(직장:19만6740원 초과, 지역:20만8330원 초과) 등이다.
본인부담상한제는 소득하위 가입자에게 혜택이 많이 돌아갔다. 건강보험공단에 따르면 2016년 적용 대상자의 약 46%가 소득분위 하위 30% 이하였다. 지급액은 소득분위 하위 10%가 전체 지급액의 16.8%를 차지해 다른 소득분위별 지급액 비율인 9.0~9.4% 보다 약 2배 높았다. 이번 인하된 본인부담상한액은 올해 연간 보험료가 확정되는 2019년 8월경에 산정돼 초과금 신청 안내문과 신청서를 발송할 계획이다.
■요양병원 120일 초과, 현행 상한액 적용
하지만 요양병원에 입원한 경우 120일 전후로 본인부담상한액이 달라지므로 주의해야 한다. 120일 이하면 이번에 인하된 상한액을 적용한다. 하지만 120일을 초과해 장기 입원한 경우 현행 상한액이 적용된다. 즉, 2017년 상한액에 소비자물가변동률을 적용한 금액이 적용된다. 이는 요양병원을 이용하는 환자들이 불필요한 입원이 늘어나고 있다는 판단 때문이다. 지난 2016년 요양병원을 이용한 본인부담상한제 대상자의 평균 입원 일수는 255일이었다. 하지만 대상자의 50%(중위값)가 345일 입원했다.
조 차장은 "요양병원 입원자들이 비용이 줄어들면 장기입원하는 사회적 입원으로 이어질 수 있다"며 "이에 미국 장기요양병원에서도 입원 90일 이후 비용을 전액본인부담으로 하고 있으며, 대만의 경우에도 입원일수에 따라 본인부담 비율에 차등을 두고 퇴원예고제를 통해 본인부담률을 높여 퇴원을 유도하고 있다"고 설명했다.
pompom@fnnews.com 정명진 의학전문기자
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