[알면 돈 되는 '금융 꿀팁'] 암 치료 아닌 후유증·합병증 치료 목적 요양병원 입원비는 보험금 못 받아

항암·종양 치료목적 온열암치료 등 '암 치료를 위한 입원' 보험금만 지급

#. A씨는 2000만원을 내고 한 보험에 가입했다. 이 보험 계약에 따르면 암 입원 급여금은 3일을 초과하는 입원치료일수 1일당 10만 원, 암 요양 급여금은 요양 1회당 100만원이다. A씨는 지난 2015년 6~11월 병원에서 항암화학요법 치료를 총 12회 받았다. 치료후 A씨는 약 1년8개월이 지난 뒤 2017년 7~11월 다시 병원에 입원했다. A씨는 "2017년 7~11월 암 입원치료를 위해 입원한만큼 암 입원 보험금을 받아야 한다"고 주장했다.

반면 보험사 측은 "해당 기간 병원에서 받은 입원치료는 암 치료가 아닌, 후유증이나 합병증을 치료하기 위한 입원이기 때문에 보험금을 지급할 책임이 없다"고 맞섰다.

최근 암입원 보험금 지급 여부를 둘러싼 분쟁이 끊이지 않는 가운데 금융감독원 금융분쟁조정위원회는 '암 치료를 위한 입원'이나 '암 치료에 필요한 입원'인지 여부에 따라 보험금 지급 판단이 달라질 수 있다고 평가했다.

A씨가 가입한 보험의 보험약관에 따르면 '피보험자가 책임 개시일 이후 최초 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접목적으로 해 4일 이상 계속 입원할때 암 입원 급여금을 지급한다'고 적혀있다.

2017년 A씨가 입원한 병원에선 "A씨가 항암치료로 인한 면역력 저하로 극심한 피로와 기력저하, 식욕부진과 손발저림, 영양결핍 소견이 보인다"면서 "심하게 떨어진 면역력를 회복하고 종양의 치료목적으로 고주파 온열암치료를 시행했다"는 소견서를 작성했다. 아울러 A씨는 2015년 항암화학요법 치료를 받은 이후 암의 전이나 재발이 나타나지 않았다.

분쟁조정위원회는 암치료 후 발생한 후유증이나 합병증을 치료하거나, 건강회복을 위해 입원하는 요양치료는 '암의 치료를 위한 입원'이나 '암의 치료에 필요한 입원'으로 인정하기 어렵다고 봤다.

직접적인 암치료를 위한 입원이 아닌 이상, 해당 보험사가 보험금을 지급할 필요가 없다는 게 위원회의 판단이다.

다만, 항암치료가 일정기간 지속되는 가운데 항암치료에 따른 후유증을 치료하고 신체기능을 회복하기 위한 입원은 예외로 인정했다. 향후 예정된 항암치료를 받기 위해 필요한 입원일 경우, '암의 치료를 직접목적으로 한 입원'에 해당된다고 위원회는 설명했다.

[e-mail] 윤지영 기자

공동기획:금융감독원

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