보험사들이 의료자문을 통해 보험금을 지급하지 않는 보험금 부지급율이 높아지고 있는 것으로 나타났다. 보험사는 보험금 지급심사 또는 손해사정 업무시 진단서 등 의학적 서류가 자체 전문 인력으로 보험금 지급 여부를 판단하기 어려운 경우 의료기관에 소속된 전문의에게 의학적 소견을 구하는 의료자문을 실시하고 있다. 11일 생명·손해보험업계에 따르면 보험사에서 의료자문을 실시하는 비율은 줄어들었지만 보험금 부지급 건수는 오히려 증가했다. 생보사는 의료자문을 통한 보험금 부지급율이 지난 2020년 18.6%에서 2021년 19.0%로 0.4%p 늘었다. 손보사의 경우 지난 2020년 2.0%에서 4.6%로 2.5%p 늘어났다. 이는 의료자문건수가 줄어들었음에도 증가한 것이다. 생보사는 지난 2020년 총 청구건수 588만8103건 중 9680건(0.16%)이 의료자문을 실시했고 이중 1810건(18.6%)이 보험금 부지급판정을 받았다. 2021년에는 총 624만8676건 중 7632건(0.12%)의 의료자문이 실시됐으며 보험금 부지급건수는 1455건(19.0%)이었다. 손보사도 증가하기는 마찬가지다. 지난 2020년 총 청구건수 2568만7270건 중 의료자문은 2만348건(0.07%)이었고, 보험금 부지급건수는 417건(2.0%)에 불과했다. 그러던 것이 2021년에는 총 청구건수 2896만3831건 중 2만2540건(0.07%)이 의료자문을 받아 1034건(4.6%)이 보험금을 지급하지 않았다. 생보사의 경우 의료자문을 받아 보험금을 지급하는 비율이 높았다. 생보사의 상품 특성상 질환과 관련된 장기 보험이 많기 때문이다. 생보사 중 보험금 부지급율이 가장 높은 보험사는 메트라이프로 5만3940건 중 63건이 의료자문을 받아 36건(57.1%)이 지급되지 않았다.  메트라이프생명 관계자는 "실제 의료자문 실시율은 청구건수 대비 0.116%로 업계 평균보다 낮지만 무분별한 의료자문을 지양하고 필요한 건만 시행하기 때문에 상대적으로 부지급률이 높은 것으로 보여질 수 있다"며 "특히 지난해에는 갑상선 고주파 절제술 과잉진료 관련 부지급건수가 증가했기 때문이며 최근 금융감독원에서도 보험금 청구 시 의료자문을 통해 보험금 지급 여부를 결정하도록 한 바 있다"고 말했다. 건수로만 살펴보면 청구건수가 많은 보험사가 부지급 건수가 높았지만 비율로 보면 낮은 수준이었다. 삼성생명이 173만501건 중 3869건의 의료자문을 받아 401건(10.4%)이 부지급됐다. 이어 한화생명은 총 92만7256건 중 745건의 의료자문을 받아 224건(30.1%)이 부지급됐다. 교보생명은 총 87만293건 중 760건이 의료자문을 받아 177건(23.3%)이 부지급됐다. NH농협생명은 총 25만 993건 중 518건이 의료자문을 받아 113건(21.8%)이 부지급됐다. 손보사의 경우 실손과 관련된 의료자문이 늘어나면서 건수가 증가한 것으로 분석됐다. 삼성화재는 410만9596건 중 의료자문은 9294건, 부지급은 93건(1.0%)이었다. 현대해상은 517만6087건 중 의료자문 2700건, 부지급 71건(2.63%)이었다. KB손보는 총 336만2900건 중 의료자문 2211건, 부지급 67건(3.0%)이었다. MG손보는 손보사 중 가장 부지급율이 높았다. 총 38만9827건 중 642건의 의료자문을 받아 53건(8.3%)이 부지급됐다. 특히 금융당국에서는 지난해 8월부터는 보험사가 보험금 산정을 위해 진행한 외부 의료자문에 대해 이의가 있는 고객은 제3의 의료기관에 재자문의뢰를 할 수 있게 됐다. 그동안 시민단체 등에서 보험회사가 의료자문을 보험금 지급 거부수단으로 이용한다고 지적을 받았기 때문이다. 하지만 부지급건수가 증가함에 따라 별다른 효과가 없는 것으로 보인다. 보험업계 관계자는 "보험계약자와 보험사가 의견차이가 있을 때 이를 명확히 하기 위해 의료자문을 실시하고 있다"고 설명했다. pompom@fnnews.com 정명진 기자

금융당국이 삼성생명에 중징계를 통보했다. 앞으로 삼성생명과 삼성카드 등 자회사는 1년간 인허가가 필요한 신사업에 진출할 수 없게 된다. 6일 업계에 따르면 금감원은 지난 4일 삼성생명에 종합검사 결과서를 보냈다. 금융위원회가 지난달 26일 금감원의 의견을 받아들인데 따른 것이다. 종합검사 결과서에는 삼성생명의 암 입원 보험금 지급 거부에 대해 기관경고 중징계, 관련 전·현 임직원 징계, 과징금 1억5500만원 부과 등 2019년 종합검사 결과 지적사항과 그에 따른 제재가 담겼다. 계열사 삼성SDS에 계약 이행 지체 보상금을 청구하지 않은 데 대해서는 외주계약 업무처리 절차·기준을 마련하고 그에 따라 삼성SDS의 계약 이행 지체 건을 처리해 결과를 금감원에 보고하라는 '조치명령'이 내려졌다. 앞서 지난달 26일 금융위원회는 제2차 정례회의에서 삼성생명에 대한 종합검사 결과를 바탕으로 암 입원 보험금 미지급에 대해 보험업법 위반으로 판단하고 과징금 등을 의결했다. 삼성SDS에 계약이행 지체 보상금을 청구하지 않은 데 대해서는 금감원의 지적과 달리 보험업법 위반에 해당하지 않는다고 결론내렸다. 금융위의 의결에 따라 금감원이 지난 2020년 12월 제재심의위원회에서 결정된 기관경고 중징계도 확정됐다. 삼성생명은 결과를 수용하지 안을 경우 90일 안에 금감원에 이의를 제기하거나 행정소송을 낼 수 있다. 김성환 기자

보험사 내부판단용에 불과한 '의료자문제도'가 보험사의 보험금 지급거부 수단으로 악용되고 있다는 지적이 제기됐다. 11일 국회 정무위원회 장병완 의원(민주평화당)이 금융감독원에서 받은 '보험사 의료자문 건수, 의료자문 결과'에 따르면 생명·손해보험사가 의뢰한 의료자문건수가 14년도에 비해 2배 넘게 급증했고, 의료자문을 의뢰한 사례의 절반 넘게 보험금지급을 거부한 것으로 드러났다. 보험사가 의뢰한 2014년 의료자문은 총 5만4076건으로 이중 자문 결과를 인용해 보험금지급을 거절한 것은 9712건으로 전체 30% 수준이었다. 하지만 매년 의뢰건은 증가했고 2017년 보험사 의료자문 건수는 9만2279건으로 2배 이상 급증했고, 의뢰결과를 인용해 보험금 지급 거부사례도 전체 의뢰의 50%에 달했다. 문제는 의료자문제도가 환자를 직접 진찰하지 않고 자료만을 바탕으로 자문하는 보험사 내부판단용에 불과하는 것이다. 보험사가 이를 환자가 제시한 진단서 거부 용도로 사용한다면'환자 직접 진찰'을 강제한 의료법 위반 우려까지 제기된다 . 이에 대해 장병완 의원은 "의료자문제도는 보험사가 약관상 지급사유 해당 여부를 판단하기 어려운 경우 제한적으로 시행하는 제도"라면서 "이를 악용해 보험 지급을 거부하는 것은 명백한 보험사 갑질"이라고 지적했다. hsk@fnnews.com 홍석근 기자

법원이 약관에는 자살한 때도 일반사망보험금보다 많은 재해사망보험금을 주는 것처럼 표시하고도 일반보험금만 지급해오던 보험사들의 관행에 제동을 걸었다. 지난해 자살보험금 미지급 논란이 불거진 이후 처음 나온 이번 판결이 그대로 확정되면 같은 약관을 사용한 다른 보험사들도 책임을 피할 수 없을 것으로 보인다. 서울중앙지법 민사101단독(박주연 판사)은 박모씨 등 2명이 삼성생명보험을 상대로 낸 보험금 지급 소송에서 "특약에 따른 재해사망보험금 1억원을 지급하라"며 원고 승소로 판결했다고 25일 밝혔다. 박씨는 2006년 8월 아들의 이름으로 보험을 들면서 재해 사망시 일반 보험금 외에 1억원을 별도로 주는 특약에 가입했다. 가입 당시 약관에 따르면 자살은 재해사망보험금 지급대상이 아니었다. 다만 '정신질환으로 자유로운 의사결정이 어려운 상태에서 자살한 경우나 특약 보장개시일로부터 2년이 지난 뒤 자살한 경우에는 그렇지 않다'는 단서 조항이 포함돼 있다. 박씨 아들이 지난해 3월 스스로 목숨을 끊자 삼성생명은 일반보험금 6300만원만 지급하고, 재해사망보험금 지급은 거절했다. 박씨 등이 소송을 내자 삼성생명은 자살은 원칙적으로 보험금 지급대상이 아니며 이 약관도 정신질환 자살만 재해사망보험금을 주는 것으로 해석해야 한다고 맞섰다. 재판부는 그러나 정신질환에 의한 자살이 아니더라도 보험가입 2년 뒤에 자살한 경우에는 재해사망보험금을 줘야 한다고 판단했다. 삼성생명 주장처럼 정신질환 자살과 보험가입 후 2년이 지난 뒤 자살을 나누는 것은 문언의 구조를 무시한 무리한 해석 방법이라는 것이다. 재판부는 "특약 가입자들이 이 약관을 보고 자살 시 재해사망보험금이 지급되지 않는다고 인식하거나 이에 동의했다고 단정하기 어렵다"며 "현실적 여건을 고려해 특약을 무효로 돌리는 것은 고객에게 불리해 수용할 수 없다"고 지적했다. 이번 소송에서 문제가 된 약관은 2010년 4월 이전 대부분의 생명보험사가 판매한 상품에 포함돼 있다. 뒤늦게 이를 발견한 보험사들은 표기상 실수라며 약관을 수정한 뒤 그동안 자살시 일반보험금만 줘왔다. 재해사망보험금은 일반 보험금의 2배가 넘기 때문이다. 그러나 지난해 금융감독원이 이런 사실을 적발하고 보험사들에 제재를 가하면서 자살보험금 논란이 불거졌다. 미지급 보험금을 주라는 금감원 통보에 보험사들은 소송으로 시비를 가르겠다며 가입자를 상대로 채무부존재 소송을 제기하기도 했다. 지난해 4월말 기준 미지급 보험금만 2179억여원에 달하는 만큼 이번 판결이 확정되면 관행적으로 '자살은 재해가 아니다'는 논리로 자살보험금 지급을 거부해온 보험업계의 부담은 크게 늘어날 전망이다. 한편 삼성생명 측은 "판결문을 받아보고 검토해보겠지만 최종심까지 판단을 받아보기 위해 항소를 제기할 예정"이라고 밝혔다. mountjo@fnnews.com 조상희 기자

자살보험금과 관련한 생명보험사들의 담합 여부를 파악하기 위해 공정거래위원회가 현장조사에 나섰다. 공정위의 조사가 자살보험금 지급 거부 입장을 보인 모든 보험사로 확대될지 주목된다. 21일 보험업계에 따르면 공정위는 이날 삼성생명을 비롯해 한화생명, 교보생명, ING생명 등 생명보험사들에 조사관을 보내 현장 조사를 실시했다. 공정위의 이번 조사는 생보사들이 미지급 자살보험금을 요구한 민원에 대해 단체로 지급거부를 결정한 것과 관련, 담합했는지 여부를 파악하기 위한 것으로 전해졌다. 4개 생명보험사 조사에 앞서 공정위는 지난주 초 생명보험협회에 대한 현장조사를 벌인 바 있다. 이와 관련, 보험사 한 관계자는 "공정위 관계자들이 나와 조사를 벌이고 있는 것으로 알고 있다"고 전했다. ck7024@fnnews.com 홍창기 기자

AIG, 라이나생명 등 외국계 생명보험사에 대한 보험소비자들의 민원이 큰 폭으로 늘고 있다. 외국계 생보사들이 시장점유율 확대를 위해 설계사를 동원해 무차별적으로 부당모집 행위에 나서고 있는 데다 보험금 지급 지연 및 거부 사례도 증가하고 있기 때문으로 풀이된다. 하지만 절대적 민원 건수에서는 삼성, 대한, 교보생명 등 ‘생보 빅3’가 전체의 절반 이상을 차지해 여전히 많았다. ◇외국 생보사 민원건수 ‘급증’=금융감독원에 따르면 올 1∼6월 생보사에 대한 보험 소비자들의 민원접수는 총 3631건이며 이중 외국계 생보사들이 543건을 기록해 전체의 14.95%를 차지했다. 이들 외국계 생보사의 민원 점유율은 2000년 7.2%에서 2001년 6.8%로 소폭 줄었다가 2002년 10.8%, 2003년 14.49% 등 최근 들어 급증하고 있다. 생보업계는 이런 추세를 감안할 때 올 연말쯤에는 외국사의 민원 점유율이 20%대에 육박할 것으로 내다보고 있다. 회사별로는 AIG생명이 2000년 20건에서 2001년 24건, 2002년 81건, 2003년 216건 등으로 해마다 건수가 급증하고 있다. 이 회사는 올해 상반기에도 민원건수가 120건을 넘어서면서 지난해 반기 수준을 이미 넘어선 상태다. 라이나생명 역시 2001년 18건에 불과하던 민원건수가 올 상반기에는 56건으로 3배 이상 늘었다. 알리안츠생명도 2001년 207건에서 2002년 215건, 2003년 309건, 올 상반기 182건 등으로 증가세를 이어가고 있다. ◇생보 ‘빅3’ 전체 민원의 절반차지=삼성, 대한, 교보생명의 올 상반기 민원 건수는 1925건으로 전체 생보시장에서 53.1%를 차지하고 있다. 생보와 관련된 민원 2건중 1건은 이들 회사와 관련된 셈이다. 하지만 이들 3사의 전체 생보시장에서 차지하는 민원 점유율은 최근 들어 꾸준히 줄고 있다. 2000년 58.5%, 2001년 63.8%, 2002년 65.8%로 증가했던 이들 회사의 민원 점유율은 2003년 59.5%로 3년 만에 50%대로 떨어졌다. 올해 상반기에도 50% 초반까지 하락한 상태다. 민원건수가 가장 많은 대한생명의 경우 지난 2000년 이후 처음으로 올해 상반기에 민원 점유율이 19.2%까지 떨어졌다. 삼성생명과 교보생명도 16.6%, 17.3%를 기록하며 점유율이 꾸준히 줄고 있다. 금융감독원 관계자는 “외국계 생보사들이 공격적으로 시장 경쟁에 뛰어들면서 설계사의 부당모집 행위, 고지의무 위반에 따른 보험금 지급 지연 및 거부, 부적절한 장해등급 적용 등 민원 건수도 큰 폭으로 늘고 있다”고 말했다. / ykyi@fnnews.com 이영규기자

#1. 김씨는 2012년 5월 치아보험에 가입하며 임플란트 시술 시 비용이 전액 보상된다고 해 이후 임플란트 시술을 받았다. 하지만 보험사는 과거 치과치료 내용이 있다며 보험금을 지급하지 않고 보험계약을 일방 해지했다. 치과 치료비 절감을 위해 치아보험에 가입해도 보험사들이 보험료를 지급하지 않거나, 과소 지급하는 피해가 늘고 있다. 보험사들은 치료받은 내용에 대해 보장해 준다고 한 후 약관을 이유로 보장하지 않거나 보장금액을 적게 지급했다. 한국소비자원은 2012년부터 2014년까지 치아보험 관련 소비자 상담이 총 1782건이 접수됐고, 지난해에는 총 791건이 접수돼 전년(587건) 대비 34.8% 증가했다고 15일 밝혔다. 해당 기간 총 71건이 피해 구제 상담이 접수됐으며, 피해 유형으로는 보험금을 미지급 하거나 과소지급 하는 경우가 45건으로 63.4%를 차지했다. 다음으로 보험모집 과정 중 보험사 직원이 설명의무를 소홀이 한 경우도 16건(22.5%)이 있었다. 특히 치아보험 보장이 되지 않는 '미용이나 성형 목적의 치료' 혹은 사랑니에 대한 보철 치료 등에 대해 충분히 설명하지 않는 경우가 많았다. 이 밖에 계약 전에 치료내역을 소비자에게 잘 알리지 않은 피해 사례도 3건(4.2%) 접수됐다. 피해를 입은 연령은 50대가 27명(38.0%)으로 가장 많았고 40대가 16명(22.5%)으로 40~50대가 절반 이상을 차지했다. 치아보험 분쟁에 대한 합의율은 2012년 36.4%, 2013년 44.4%, 2014년 63.6%로 매년 증가하고 있는 것으로 나타났다. 합의금액은 50만원 이하(76.1%)가 가장 많았고, 50만원 이상 100만원 미만(9.9%), 100만원 이상 150만원 미만(8.4%)이 뒤를 이었다. 소비자원 관계자는 "치과보험 가입 시 보장내용 및 보장기간, 보장개시일 등 조건을 명확히 하고 가입해야 한다"며 "보장하지 않는 사항에 대해서도 꼼꼼히 확인해야 한다"고 말했다. 이어 "치아 보험은 대부분 소멸성 보험이므로 해지 시 환급금이 거의 없을 수 있다"고 덧붙였다. hwlee@fnnews.com 이환주 기자

생명보험사들이 자살 재해사망보험금을 약관대로 지급하지 않아 미지급액이 수천억원에 달하는 것으로 나타났다. 약관에는 자살시 재해사망보험금을 준다고 해놓고 일반사망보험금만 지급하고 있기 때문이다. 그러나 금융당국은 약관대로 보험금을 지급할 경우 오히려 자살 조장 등 사회적 분위기를 해칠 우려가 있어 계약자와 보험사를 중재하는 방안을 검토 중이다. 20일 금융권에 따르면 금융감독원은 최근 생명보험업계의 자살보험금 미지급 사건을 조사한 결과, ING생명과 삼성생명·한화생명·교보생명·신한생명 등 거의 모든 생보사가 똑같은 문제를 가진 것으로 파악했다. 이는 생보업계가 과거에 잘못된 약관을 복사해 쓴 데 따른 것으로 금감원이 지난해 8월 ING생명을 검사한 결과, 재해사망특약 2년 후 자살한 90여건에 대한 200억원의 보험금(2003년~2010년)을 미지급한 사실을 발견했다. 생명보험의 경우 자살면책 기간 2년을 넘긴 고객이 자살하면 일반사망으로 보고 보험금을 지급하는데 2010년 4월 표준약관 개정 이전 ING생명을 포함해 대부분의 보험사는 자살 시 재해사망보험금을 지급해 준다고 명시한 뒤 일반사망금을 지급해왔다. 표기 실수일 뿐 자살은 재해가 아니므로 지급 의무가 없다는 게 보험사 설명이다. 문제는 재해로 인한 사망보험금의 경우 일반사망보다 보험금이 2배 이상 많다는 점이다. 자살 시 재해사망금을 지급하면 가입자의 자살을 조장할 수도 있고 암 등으로 사망 선고를 받은 환자가 악용할 가능성도 배제할 수 없다. 이와 관련해 삼성생명 등 생보사들은 이 문제를 제기한 고객에 대해서는 개별 보상을 해주고 있으며, 금감원은 민원이 접수되면 분쟁 조정을 통해 요구액의 60~70% 수준에서 보상금을 맞춰주는 실정이다. 금감원은 보험 계약자 보호가 중요하지만 자살 조장 분위기를 조성하면 안 된다는 판단 아래 재해사망금 지급에 대한 정확한 유권해석을 내리지 못하고 있는 상황이다. 금융당국은 각종 판례와 여론 등을 고려해 기존에 자살보험금을 받지 못한 경우에만 지급하되 앞으로는 과거 잘못된 약관을 적용하지 않는 방안도 검토하고 있다. 보험 가입자의 자살에 재해사망 보험금을 지급하면 가입자의 자살을 조장할 수 있는데다 암 등으로 사망 선고를 받은 환자가 악용할 수도 있다는 것이다. 금융당국은 잘못된 약관에도 보험금을 지급하는 게 맞지만, 자살 조장 등 사회적 분위기를 심각하게 해칠 우려가 있어 계약자와 보험사를 중재하고 있다. 한편 생보업계의 자살보험금 지급액은 2008년 916억, 2009년 1379억, 2010년 1563억, 2011년 1719억, 2012년 1733억원으로 매년 증가하는 추세로 지난해 10∼30대 생명보험 가입 사망자의 사망원인 1위는 자살인 것으로 나타났다. jiany@fnnews.com 연지안 기자

[파이낸셜뉴스] 고속도로에서 중앙분리대를 연이어 들이받으며 주행하던 차량을 자신의 차로 가로막아 큰 사고를 막은 운전자가 보험 처리를 거절당했다는 사연이 전해졌다. 4일 JTBC ‘사건반장’에 따르면 지난달 26일 오전 8시49분쯤 성남-장호원고속도로에서 경차를 몰던 A씨는 시속 100㎞가 넘는 속도로 중앙분리대를 여러 차례 들이받는 스포츠유틸리티차량(SUV)을 목격했다. A씨는 "당시 SUV차량에는 브레이크등조차 들어오지 않았다"라며 "처음엔 졸음운전을 하는 줄 알았는데 연기까지 내뿜으며 중앙분리대를 반복적으로 들이받는 모습에 SUV의 운전자가 위급 상황에 놓였다는 생각에 경찰에 신고했다"고 했다. 그러던 중 SUV가 경사로에 진입하며 속도가 줄어들자 A씨는 차선을 변경해 SUV차량 앞으로 끼어들어 자신의 차량으로 막아 세웠다. A씨는 "차에서 내려 운전자 상태를 확인했는데 의식이 희미한 상태로 액셀을 밟고 있었다"고 전했다. 곧이어 출동한 경찰이 차량의 유리를 깨고 내부를 확인한 결과 극단적 선택을 시도한 정황이 발견됐다. 차량 운전자는 병원으로 옮겨졌지만 의식을 찾지 못하고 있는 것으로 전해졌다. 다행히도 A씨는 부상을 입지 않았지만, 추돌하는 과정에서 차가 크게 파손됐다. 차량 수리비만 260만원이 나왔다. 이에 A씨는 차량을 수리하기 위해 상대 운전자 측 보험사와 본인의 보험사에 보험금을 청구했으나 지급을 거부당했다. SUV 운전자 측 보험사는 운전자가 스스로 목숨을 끊으려 하던 과정에서 벌어진 사고로 '면책 사유'에 해당한다고 했다. A씨 측 보험사도 A씨가 고의로 사고를 낸 것이기 때문에 보험금을 지급할 수 없다고 했다. A씨 지인은 온라인커뮤니티에 "구호 활동을 한 건데 자차로도 보상 안 해주는 게 맞는 거냐. 보험료 올라가더라도 자차로 고쳐줄 거라 생각했는데 아예 보험 적용을 못 해준다고 한다"라고 답답함을 토로했다. 이에 대해 A씨 측 보험사는 “제보자가 더 큰 사고를 막기 위해 행동한 점을 고려해 상대 보험사에 ‘손해 경감 비용’으로라도 처리해 달라고 요청한 상태”라고 밝혔다. 다만 A씨는 "보험 처리가 안 되더라도 괜찮다. 제가 돈 들여 처리하려고 한다"며 "당시 상황에 깊이 생각하지 않고 바로 행동한 것이고, 다시 이런 일이 생겨도 같은 행동을 할 것”이라고 말했다. 경기 이천경찰서는 지난 3일 큰 사고를 막은 A씨에게 용감한시민상을 수여했다. moon@fnnews.com 문영진 기자

정부 관리체계 부재로 일부 의료기관과 소비자의 과잉의료 행위가 이어지고, 지난해 비급여 지급보험금이 8조원을 넘어서면서 보험 가입자들의 부담이 가중되고 있다. 이 가운데 허술한 신의료기술평가제도가 새로운 비급여 누수 요인으로 떠올랐다. 10일 손해보험업계에 따르면 최근 의료계가 신의료기술평가제도의 빈틈을 악용해 과잉의료를 벌이면서 실손보험금 누수가 지속되고 있다. 통상 신의료기술은 신의료기술평가에 따라 보건복지부가 고시한 요건에 맞게 사용돼야 하는데, 복지부 고시가 불명확한 경우가 많아 의료기관에서 해당 신의료기술을 오·남용하는 문제가 발생하는 상황이다. '레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술'이 대표적인 사례다. 해당 치료술 관련 고시를 살펴보면 치료술 사용 대상이 '경구 항진균제 복용이 불가능한 경우'로 모호한데, 이에 단순히 환자가 항진균제 복용을 거부하더라도 '복용이 불가능한 경우'로 판단해 약물치료를 건너뛰고 바로 치료술을 진행하고 있다. 실제 환자 A씨가 총 177회의 레이저 치료를 받아 약 3000만원의 보험금을 청구하거나, 복지부가 고시 범위를 벗어나 경구항진균제 복용과 레이저 치료를 병행해 진료한 서울 강북 소재 B의원에 행정처분을 내리는 등 비급여 실손보험금을 지급받은 사례가 다수 포착됐다. 무릎 골관절염 환자를 대상으로 한 신의료기술인 '무릎주사(무릎 골관절염에 대한 골수흡인농축물 관절강내 주사)' 또한 고시의 안전성·유효성 평가결과에 '심각한 합병증 및 부작용이 보고되지 않았고, 보고된 이상반응은 경미한 수준'이라고만 명시돼 있어 구체적인 치료기준이 모호한 상태다. 무릎주사의 경우 통상 통원시술이 가능함에도 불구하고 보장한도가 큰 실손입원보험금을 받을 수 있도록 입원을 권유하는 사례도 상당하다. 일례로 서울 강남 소재 C병원은 지난해 10월 통원 치료로 해당 신의료기술을 시행하다가 한 달만에 입원치료로 변경하기도 했다. 시행주체(진료과목 등)가 고시 대상 항목으로 구체화돼 있지 않아 비전문의가 치료를 실시하는 사례도 빈번하다. 이에 보험업계와 금융당국은 범정부 차원의 대응이 필요하다며 입을 모았다. 보험업계 관계자는 "시행주체 등이 명확히 특정되는 등 복지부 고시가 변경돼야 문제가 해결될 수 있다"며 "신의료기술 자체는 안전성과 유효성이 입증된 상태이나 모호한 복지부 고시 탓에 꼭 필요한 환자를 대상으로 진료를 하는 것이 아닌, 의료기술 오남용 사례가 잦아 안전성·유효성이 담보되지 않은 진료가 이어지고 있다"고 지적했다. 금융위 관계자 역시 "금융당국으로서도 이제 (실손보험금 누수 대응방안 마련이) 한계"라며 "금융당국뿐 아니라 보건당국, 범정부적으로 비급여에 대한 관리를 고민할 때"라고 전했다. yesji@fnnews.com 김예지 기자