보험료 인상 등으로 지난해 실손의료보험 실적이 개선됐다. 다만 실손보험의 적자 주범으로 지목되는 비급여 주사제, 도수치료 등 특정 비급여 항목의 보험금 쏠림 현상은 여전했다. 12일 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 관련 보험손익은 1조6200억원 적자를 기록했다. 적자 폭은 2023년(1조9700억원)보다 3500억원 축소됐다. 손해보험사들의 적자 폭이 4050억원(20.4%) 줄어든 영향이다. 생명보험사들은 적자(-437억원)로 돌아섰다. 실손보험 손해율도 지난해 99.3%로 1년 전(103.4%)보다 4.1%p 내려갔다. 손보사 손해율이 102.0%로 5.1%p 하락한 반면, 생보사(86.5%)는 0.1%p 상승했다. 손해율은 발생 손해액을 보험료 수익으로 나눈 값이다. 통상 손해율이 85%를 넘어가면 적자를 보고 상품을 팔고 있다는 의미로 해석된다. 실손보험의 적자 폭과 손해율이 감소한 이유는 보험료 인상에 따른 수익 증가 때문이다. 지난해 보험료 수익은 16조3364억원으로 1년 새 1조8935억원(13.1%) 늘었다. 기존 실손의 보험료 인상과 함께 4세대 보험료 할인 종료 등의 영향이다. 다만 보험금 지급 규모는 여전히 증가세다. 지난해 지급된 실손보험금은 15조2234억원으로 전년 대비 8.1% 늘었다. 특히 비급여 항목 가운데 △비급여 주사제(2조8092억원) △도수치료 등 근골격계 치료(2조6321억원)가 전체 보험금의 35.8%를 차지해 실손보험 적자의 주범으로 지목됐다. 암 치료 관련 실손보험금(1조6000억원)을 크게 웃돈다. 무릎줄기세포주사(645억원)와 전립선결찰술(438억원) 등 신의료기술과 관련된 비급여치료가 큰 폭 늘었다. 의료기관별로는 의원(32.2%)과 병원(23.3%)의 지급보험금 비중이 가장 높았다. 비급여 지급보험금 역시 의원(37.5%)과 병원(28.6%)에 집중됐다. 세대별로는 1세대의 연간 비급여 보험금 지급액(40만원)이 3세대(18만2000원), 4세대(13만6000원)의 2~3배에 달했다. 금감원은 "실적·손해율 개선이 보험금 누수 방지보다는 보험료 인상에 주로 기인해 국민 부담이 지속되고 있다"면서 "지난달 발표한 실손 개혁방안에 따라 급여 외래 치료시 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동하고, 비급여 치료는 중증·비중증별로 보상 내용을 차등화할 예정"이라고 전했다. sjmary@fnnews.com 서혜진 기자

[파이낸셜뉴스] 보건복지부는 8일 비급여 적정 관리를 위한 논의기구인 ‘비급여관리정책협의체’를 구성하고 제1차 회의를 개최했다고 밝혔다. 지난 3월 정부는 국민 의료비 부담을 완화하고 왜곡된 보상체계를 바로잡아 필수의료를 강화하기 위해 비급여 적정 관리를 위한 관리체계 혁신방안을 발표한 바 있다. 협의체는 의료계, 환자·소비자단체, 전문가 및 정부 등 17명으로 구성·운영된다. 협의체에서는 비급여 적정 관리방안의 세부 실행방안을 논의·마련할 계획이다. 관리방안에는 관리급여 신설, 비급여 재평가 및 퇴출 기전 마련, 환자선택권 강화 등이 포함된다. 이날 회의에서는 비급여 보고제도 및 상세내역 조사를 통한 비급여 모니터링 분석 결과를 건강보험공단 비급여관리실에서 협의체에 보고하고, 비급여 적정 관리방안 주요 과제인 관리급여 추진방안에 대해 논의했다. 권병기 복지부 필수의료지원관은 “비급여관리정책협의체가 다양한 의견 수렴 및 합리적 논의를 통해 비급여 관련 정책 추진의 공감대를 형성하고 사회적 합의 통로의 역할을 할 수 있도록 지원하고 운영하겠다”며 “협의체에 참여한 위원들이 국민의 건강과 필수의료 강화를 최우선으로 두고 열린 자세로 논의해 줄 것을 당부한다"고 말했다. vrdw88@fnnews.com 강중모 기자

[파이낸셜뉴스] 실손보험으로 비중증 비급여 진료를 보장받을 때 자기부담률이 50%로 상향조정되고, 보상한도는 하루당 20만원으로 하향조정된다. 도수치료나 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 과잉우려가 큰 비급여 진료는 보건당국이 관리급여로 지정해 본인부담률을 95%로 높인다. 금융당국은 실손보험 개혁을 통해 5세대 실손보험료가 30∼50% 내외 인하되는 효과가 있을 것으로 추정했다. 금융위원회와 금융감독원은 1일 이같은 내용의 실손보험 개혁 방안을 발표했다. 이번 방안에 따르면 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 중 의료체계 왜곡의 주원인으로 지목되는 비중증 비급여 진료의 경우 실손보험 보장한도와 범위를 대폭 축소하고 자기부담률은 크게 상향 조정한다. 자기 부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정된다. 보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향조정된다. 현행 4세대 실손에서는 병의원 입원시 보상한도가 없었지만 앞으로는 회당 300만원으로 제한된다. 도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 다만 보건당국이 이를 관리급여로 선정하면 실손보험으로 보장받을 수 있다. 본인부담률은 95%(외래기준)까지 올라간다. 비급여 진료 중 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상·외상 등 중증의 경우 현행 보장이 유지된다. 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담한도가 500만원으로 제한돼 보장이 강화된다. 급여 진료의 경우 입원은 현행과 같이 실손보험 자기부담률 20%를 적용하고, 외래는 최저 자기부담률을 20%로 하되, 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여의료비는 실손보험의 보장범위로 확대한다. 금융당국은 이같은 내용을 반영한 5세대 실손보험 상품을 연말께 출시할 계획이다. 다만 비중증 비급여 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시시기를 확정한다. 이번 개편에 따라 일정 기간 이후 신규판매중인 약관으로 변경 조건이 있는 후기 2세대(477만건), 3세대(702만건), 4세대(403만건) 실손보험 가입자 약 2000만건은 5세대로 재가입을 하게 된다. 약관변경 조항이 없는 초기가입자 1세대(654만건)와 초기 2세대(928만건) 등 1582만건은 원하는 경우 보험사가 금융당국의 권고기준에 따라 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 실시할 계획이다. 계약 재매입후 가입자가 원하는 경우 5세대 실손보험으로의 무심사 전환도 허용할 계획이다. 금융감독원은 향후 보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 마련, 1∼5세대 실손보험 상품에 모두 적용할 계획이다. 아울러, 향후 회사별, 세대별 보험료와 손해율뿐 아니라 보유계약, 보험료수익, 보험손익, 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시가 확대된다. sjmary@fnnews.com 서혜진 기자

[파이낸셜뉴스] 정부가 비급여 진료 관리 강화와 실손보험 개편, 의료사고에 대한 의료진의 법적 책임 완화 등을 골자로 하는 의료개혁 2차 실행방안을 19일 발표했다. 필수의료 분야를 보호하고 과잉진료를 막고 의료 사고 등 고위험 의료 행위에 대한 의료진의 부담을 덜기 위한 조치다. 이날 정부는 정부서울청사에서 제8차 의료개혁특별위원회를 개최하고 구체적인 실행방안을 발표했다. '관리급여' 신설하고 실손보험 개혁 나서비급여 진료의 과잉 문제를 해결하기 위해 '관리급여'가 신설되고 그동안 과잉 우려가 큰 일부 비급여 항목을 건강보험 체계 내에서 관리할 예정이다. 이 항목들은 본인 부담률을 95%로 설정해 불필요한 진료를 억제할 방침이다. 도수치료, 체외충격파 등 고비용 비급여 항목들이 우선 포함될 가능성이 클 전망이다. 미용·성형 목적의 비급여 진료에 급여 치료를 병행해 실손보험을 청구하는 경우, 해당 급여 항목에도 건강보험 적용을 제한할 계획이다. 이와 함께 비급여 항목에 대한 재평가를 통해 안전성과 유효성이 부족한 항목은 퇴출하고, '영양주사'처럼 표준화되지 않은 선택 비급여 항목은 명칭과 코드를 통일해 환자가 쉽게 이해할 수 있도록 한다. 실손보험도 개편된다. 자기부담률 상향 및 특약 구조 조정 정부는 실손보험 개편도 추진한다. 새롭게 출시될 5세대 실손보험에서는 비중증·외래 진료에 대한 자기부담률을 높이고, 건보 본인부담률과 연동하도록 했다.  실손 특약은 중증과 비중증으로 나눠 가입자가 선택하도록 하고, 중증 비급여 특약의 경우 암 등 산정특례 질환 대상자에게 연간 자기부담금 한도를 설정해 초과분을 추가 보상할 방침이다. 이를 통해 보험료 부담이 기존 대비 30~50%가량 낮아질 것으로 기대된다. 정부는 지역의 필수의료를 강화하고 수도권 병원으로의 쏠림 현상을 막기 위해 각 지역에서 24시간 진료를 담당할 '지역 포괄 2차 종합병원'에 3년간 2조원의 재원을 투자한다. 거점 종합병원을 키우고 상급종합병원과 연계해 지역의 필수의료 대응력을 높일 예정이다. 의료진 사법 리스크 감경..심의위 신설정부는 의료진의 법적 리스크 낮춘다. 정부는 필수의료 분야 의료진의 사법 리스크를 줄이기 위해 '의료사고심의위원회'(가칭)를 신설한다. 이 위원회는 의료계, 수요자, 법조계 등 약 20명의 전문가로 구성되며, 사고 발생 시 최장 150일 이내에 해당 의료행위가 필수의료에 해당하는지, 중대 과실이 있었는지 등을 심의한다. 특히 심의가 진행되는 동안에는 의료진 소환 조사 등을 자제하도록 법제화할 계획이다. 또 필수의료 행위 중 발생한 사망사고에 대해 유족과 합의하면 의료진 형사 처벌을 면제하는 '반의사불벌' 조항을 중상해 사고까지 확대 적용하는 방안도 검토 중이다. 단순 과실로 인한 사망 사고의 경우 사고 당시의 긴급성과 구명 활동 등을 고려해 형을 감경하거나 면제할 방침이다. 정부는 모든 의료기관의 책임보험에 의무 가입도 추진한다. 정부는 저위험·고위험 진료과 간 보험료 격차를 완화하고, 고위험 필수의료 분야에 대해선 고액 배상도 보장하도록 보험 상품을 개발할 계획이다. 또한 불가항력 사고에 대한 국가 지원을 확대해 분만 외의 과목에도 최대 3억원까지 보상할 방침이다. 의료분쟁 조정 제도를 강화해 의료진과 환자의 조기 합의를 유도하고, 의료진의 유감 표현 등이 수사나 재판에 불리하게 작용하지 않도록 제도화할 방침도 포함됐다. 정부는 이번 의료개혁 2차 실행방안을 통해 과잉 진료를 억제하고, 필수의료 분야의 지속 가능성을 확보하며, 의료진의 법적 부담을 완화해 국민 의료 접근성을 높일 수 있을 것으로 기대하고 있다. vrdw88@fnnews.com 강중모 기자

[파이낸셜뉴스] 지난 2023년도 인플루엔자(독감) 관련 비급여 진료가 폭증한 것으로 나타났다. 국민건강보험공단은 10일 '2023년도 건강보험환자 진료비 실태조사' 분석을 통해 독감 관련 비급여가 크게 증가했다고 밝혔다. 지난 2023년도 상급종합·종합병원·병원·의원의 독감 관련 검사 및 치료주사 비급여 진료비는 각각 2350억 원과 3103억 원으로 전년 대비 113%, 213% 증가했다. 독감 관련 검사는 독감(주상병 J09-J11) 환자의 감염증검사, 감염증기타검사, 분자병리검사가 독감 치료 주사는 페라미플루주, 페라원스주 등 페라미비르 제제 등 정맥주사가 해당된다. 코로나19로 감소했던 독감 진료건수가 증가한 가운데, 2018년도 대비 급여 경구치료제 진료비는 감소한 반면, '비급여 주사치료제'는 지난 2018년 626억원에서 2023년 3103억원으로 늘었다. 독감 검사와 치료주사 비급여 진료비 증가는 주로 의원급에서 나타났다. 2023년도 의원 비급여 독감 검사와 치료주사 진료비는 각각 2064억원과 2498억원으로, 전체 비급여 독감 검사의 87.8%, 비급여 치료주사의 80.5%를 차지했다. 증가율 역시 의원 비급여 독감 검사는 116%, 치료주사는 231%로, 전체 증가율(검사 113%↑, 치료주사 213%↑)을 상회했다. 독감 비급여 검사 및 치료주사 급증은 ’23년도 의원의 건강보험 보장률 하락(57.3%, 전년대비 3.4%p 하락)에 영향을 미친 것으로 보인다. 2023년도 의원의 독감 질환 비급여율은 71.0%로, 2022년(59.4%), 2018년(54.0%) 대비 각각 11.6%p, 17.0%p 증가한 것으로 나타났다. 의원 비급여 진료비 중 독감 진료비 비중도 7.2%로 전년 대비 4.5%p 상승했다. 독감 비급여 증가 원인은 민간보험사의 ‘독감보험’ 판매 증가와 주사치료제의 공급 및 수요 증가에 있는 것으로 보인다. 독감 진단 확정 후 항바이러스제 처방 시 보험금을 지급하는 ‘독감보험’의 판매 증가 및 보장 한도 증액으로 관련 비급여가 증가한 것으로 추정된다. 독감 주사치료제가 다양화되고, 경구치료제는 5일 간 복용해야 하는 반면 주사치료제는 1회 투약만으로 치료가 가능하다는 편의성이 수요 증가의 요인으로 파악된다. 국민건강보험 일산병원 장광천 소아청소년과 교수, 박선철 호흡기알레르기내과 교수에 따르면, 독감 경구치료제(급여)와 주사치료제(비급여)의 효과는 비슷하고, 두 가지 모두 설사, 오심, 구토, 간수치 상승, 드물게 섬망 등의 부작용이 발생할 수 있으므로 치료 전에 전문가와 상담해 부작용과 주의사항을 확인해야 한다. 일반적으로 경구치료제의 효과 및 부작용에 대한 자료가 더 많아 신뢰성이 높고 건강보험이 보장하는 급여 경구치료제 사용을 우선 권장한다. 다만, 오심 및 구토로 인해 경구치료제의 복용이 어려운 경우에는 주사치료제를 선택할 수 있다.급여 독감 유행주의보 발령 기간에는 소아, 임신부 등 고위험군*인 경우 의심 증상이 있다면 검사 없이 급여 항바이러스제 처방이 가능하다. 건보공단은 ‘비급여 보고제도’와 ‘진료비 실태조사’를 통해 비급여 분석을 지속하고, 이를 바탕으로 환자의 선택권 보장을 위한 진료비 정보 등을 제공하기 위해 노력할 것이라고 밝혔다. 올해 상반기 중 개설 예정인 ‘비급여 정보 포털’ 홈페이지는 관계 기관의 다양한 비급여 정보를 모아 비급여 가격 및 안전성·효과성 등을 제공할 예정이다. vrdw88@fnnews.com 강중모 기자

[파이낸셜뉴스] 정부가 9일 발표한 비급여·실손보험 개혁방안의 핵심은 그동안 과잉 비급여 진료라는 '도덕적 해이'가 만연했던 것에서 벗어나 필수의료 중심의 의료가 이뤄질 수 있도록 중증질환을 중심으로 지원하겠다는 것이다. 다만 이번 개편안이 적용되지 않는 실손보험 초기 가입자에 대한 유인 문제와 의료계 반발 등으로 넘어야 할 산은 여전한 것으로 보인다. ■의료쇼핑에 실손보험서 매년 2조 적자 발생..중증에 집중 정부가 비급여·실손보험에 '메스'를 든 이유는 실손보험과 맞물린 일부 비급여 진료의 과잉이 전체 환자의 의료비 부담을 늘릴 뿐만 아니라 특정 진료과목으로의 의료진 쏠림을 야기해 필수의료 위기를 부추기고 있다는 문제의식에 따른 것이다. 그동안 과잉 비급여 의료 등 이른바 '의료 쇼핑'이 지속되면서 실손보험에서 매년 2조원 내외의 적자가 발생해왔다. 금융감독원에 따르면 2021년 2조8581억원이던 실손보험 적자는 백내장 과잉 진료 방지대책에 2022년 1조5301억원 수준으로 줄었으나 2023년 다시 1조9738억원으로 늘었고, 올해도 2조원 안팎의 적자가 예상된다. 실손보험금 지급 상위 3개 비급여 항목은 도수치료, 비급여 주사제, 체외충격파 치료 등이다. 금융당국은 실손보험의 과다 보장을 개선하기 위해 1세대부터 4세대까지 세 차례 실손보험 개선을 추진해왔다. 그러나 최근에는 4세대 실손보험의 손해율도 130%를 넘어서는 등 과잉 의료 이용 문제가 끊이지 않고 있다. 실손보험금이 소수 가입자에게만 과도하게 편중되는 반면 보험료 인상은 전체 가입자가 부담해야 한다는 것도 문제다. 금융위원회에 따르면 지난해 상반기 기준 전체 실손 보험 가입자(3578만건)의 65%는 보험금을 수령한 적이 없고, 상위 9%가 전체 보험금의 80%를 수령했다.  이러한 문제를 해결하기 위해 정부는 이번 개혁안에서 일반·중증 환자를 구분해 자기 부담률을 차등화하고, 일반환자의 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기 부담률을 동일하게 하기로 했다. 5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 2026년 6월 이후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 비(非)중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다. 다만 이번 개편안이 적용되지 않는 실손보험 초기 가입자에 대한 실효성 논란은 남을 것으로 보인다. 2세대 일부와 3세대 상품은 재가입 주기가 15년이고 4세대는 5년이지만 1세대와 2세대 일부 상품은 재가입 조건이 없어 기존 약관이 100세까지 이어진다. 전체 44%(1528만건)에 이르는 초기 실손 가입자가 5세대로 넘어오지 않으면 개혁 방안의 효과에 한계가 있을 수밖에 없다. 이에 금융당국은 실손보험 재매입 관련 대스크포스(TF)를 꾸려 인센티브를 지급하는 방식을 논의하고 있다. 인센티브가 크지 않을 경우 초기 실손 가입자가 응하지 않을 것이라는 관측이 나온다. 지난 2021년 7월 4세대 실손보험이 출시됐을 당시에도 1∼3세대 실손의료보험 가입자가 4세대로 갈아타면 보험료를 50% 할인해주는 혜택을 운영했지만 전환율은 미미했다. ■보험업계 "환영" vs 한의협 "보험사 이익 대변" 반발 개혁안에 대한 업계 반응도 엇갈리고 있다. 보험업계는 긍정적인 반응을 보였다. 특히 실손보험을 손질해 5세대 실손상품을 만드는 것보다 △관리급여 지정 △비급여 퇴출기준 및 신의료기술 통제기준 설정 등 명확한 비급여 관리체계를 확립해야 본질적인 실손 개혁이 가능하다는 지적이다. 개편안에 비급여를 관리 급여로 설정, 100분의 95 또는 90 등 높은 본인부담률을 적용하는 방안도 소비자 편익을 가져올 것으로 기대된다. 현재 비급여 항목은 일상생활에 지장이 없는 질환 치료로, 국민건강보험법에 따라 급여대상에서 제외돼 진료비용을 환자가 100% 부담하는 구조다. 그러나 이번 개편으로 10%를 건강보험 급여로 보장받게 되면서 소비자 부담은 되레 감소했다. 개편안에 비급여 가격 규제 및 적정 진료기준 마련이 빠진 것은 아쉬운 점으로 꼽힌다. 비급여 대책 관련 과제별 시행 시기 등 구체적 실행방안도 필요하다는 지적이다. 보험업계 관계자는 "비급여 의료비에 대한 보건당국의 근본적인 관리대책이 마련되지 않은 상황에서 실손 상품 구조만 개편할 경우 개혁 효과가 제한적일 수밖에 없다"고 강조했다. 반면 의료계는 '보험사 이익만 대변하고 있다'며 강하게 반발했다. 대한한의사협회는 "국민의 수용성과 진료 선택권을 확대하기 위해서는 '치료목적의 한의 비급여 치료의 실손의료보험 포함'과 같은 보장성 강화가 함께 이뤄져야 한다"고 주장했다. sjmary@fnnews.com 서혜진 김예지 기자

[파이낸셜뉴스] 도수치료 등 남용 우려가 큰 비급여 항목을 '관리 급여'로 전환하고, 일반질환자의 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일 적용하는 정부의 비급여·실손 개혁방안이 발표됐다. 의료계의 반발이 거센 가운데 1~2세대 실손보험 가입자를 대상으로 보험사가 일정 보상금을 지급하고 5세대 실손으로 전환을 유도하는 '계약 재매입'도 거론됐지만, 전문가들과 보험업계는 비급여 통제가 선행돼야 한다는 입장을 내놨다. 9일 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)는 토론회를 열고 비급여·실손 개편 초안을 공개했다. 특히 비급여를 관리 급여로 설정, 100분의 95 또는 90 등 높은 본인부담률을 적용하는 방안과 불필요한 병행진료에 대한 급여 제한, 비급여 재평가를 통한 사용범위 명확화 및 퇴출 등이 거론됐다. 비급여 가격·진료기준·사용여부 등이 시장에서 자율적으로 결정되면서 의료기관 별 가격 편차가 심화되는 등 비급여 관리가 미흡한 실태에 대한 문제의식에서 비롯된 조치다. 실제로 지난 2014년 11조2000억원이었던 비급여 진료비 규모는 지난해 20조2000억원까지 급증하기도 했다. 실손 개편 방안에는 일반환자 외래 의료비 본인부담률을 상향하고, 임신·출산 급여의료비를 신규 보장하는 한편 소비자가 원할 경우 보험사가 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상하고 계약을 해지하는 실손보험 계약 재매입 등의 내용이 담겼다.  앞서 의료계가 개편안을 놓고 "사적 계약에 국가가 개입한다"며 반발해 온 데다 전날 '강경파' 김택우 시도의사회장이 신임 대한의사협회장으로 선출된 만큼 향후 개혁을 둘러싼 파장이 커질 전망이다. 그러나 전문가들은 "비급여를 통제하지 않으면 의료생태계의 질서가 무너질 수 있다"며 강하게 경고하고 있다. 이주열 남서울대 보건행정학과 교수는 "비급여로 인한 수익 창출 영향으로 필수 의료 체계에 공백이 발생하고 있다"며 "비급여 의료비가 증가하면 건강보험 체계가 흔들릴 위험성도 있다"고 짚었다. 보험업계도 실손 적자로 인해 정부·소비자·보험사 피해가 가중되는 상황에서 비급여 통제가 타당하다며 개혁에 찬성하는 입장을 견지했다. 특히 실손보험을 손질해 5세대 실손상품을 흥행시키는 것보다 △관리급여 지정 △비급여 퇴출기준 및 신의료기술 통제기준 설정 등 명확한 비급여 관리체계를 확립해야 본질적인 실손 개혁이 가능하다는 지적이다. 업계 관계자는 "비급여가 팽창하면서 보험사는 계속 적자를 보고 있고, 선량한 고객들의 보험료가 계속 오르고 있다"며 "건강보험 재정 고갈도 가시화되는 상황"이라고 우려했다. 실제로 김경선 보험연구원 연구위원에 따르면 4세대 위험손해율은 2021년 61.2%에서 올해 131.4%까지 상승하며 3년 만에 114.7%가량 뛰었다. 실손 손해율이 악화될수록 소비자들의 보험료 또한 오르는 구조다.  다만 개편안에 비급여 가격 규제 및 적정 진료기준 마련이 빠진 것은 아쉬운 점으로 꼽힌다. 비급여 대책 관련 과제별 시행 시기 등 구체적 실행방안도 필요하다는 주장이다. 보험업계 관계자는 "비급여 의료비에 대한 보건당국의 근본적인 관리대책이 마련되지 않은 상황에서 실손 상품 구조만 개편할 경우 개혁 효과가 제한적일 수밖에 없다"고 강조했다.  yesji@fnnews.com 김예지 기자

[파이낸셜뉴스] 지난해 연간 비급여 진료 규모가 23조원에 달할 것으로 추정된다는 분석 결과가 나왔다. 지난해 3월 전체 의료기관의 비급여 진료비 규모가 총 1조9000억원에 육박, 연간 규모로 환산할 경우 22조6000억원이 넘을 것으로 추산된다. 보건복지부와 국민건강보험공단은 6일 지난해 상반기 처음으로 의원급을 포함해 전체 의료기관을 대상으로 시행한 '2024년도 상반기 비급여 보고제도'의 자료 분석 결과를 공단 누리집을 통해 공개했다. 비급여 보고제도는 비급여 현황을 파악하고 비급여 정보에 대한 국민의 알 권리 및 의료선택권을 보장하기 위해 의료기관이 비급여 진료내역 등을 보고하는 제도다. 2023년 9월 병원급 의료기관을 대상으로 처음 시행됐다. 지난해 3월 보고대상기관에 의원급을 포함한 전체 의료기관으로 확대 시행했고 보고 항목도 594개에서 1068개로 늘렸다. 이번 결과는 전체 의료기관의 비급여 진료비 현황을 분석한 최초 통계 자료다. 그 결과 지난해 3월 1068개 항목의 진료비 규모는 총 1조8869억원으로 집계됐다. 종별로는 치과의원이 7414억원(39.3%)으로 진료비 규모가 가장 컸으며 의원 4316억원(22.9%), 병원 2616억원(13.9%), 한의원 1417억원(7.5%) 순이다. 지난해 3월을 토대로 연간 비급여 진료비 규모를 환산하면 약 22조6425억원으로 추정된다. 다만 실제 비급여 진료비 규모와는 차이가 있을 수 있다고 정부는 설명했다. 전체 비급여 진료비 항목을 보면 치과 임플란트(1치당)-지르코니아(치아 색과 유사한 세라믹 재료)가 2722억원(14.4%)으로 가장 많았다. 이어 크라운-지르코니아 1610억원(8.5%), 도수치료 1209억원(6.5%), 한약첩약 및 한방생약제제-한약첩약 1208억원(6.4%), 체외충격파치료 700억원(3.7%) 등의 순이었다. 의과 분야에서는 도수치료가 1208억원(13.0%)으로 가장 크고 체외충격파치료(근골격계질환) 700억원(7.5%), 상급 병실료 1인실 523억원(5.6%) 순이었다. 병원급과 의원급 모두 도수치료가 각각 516억원, 692억원으로 가장 큰 금액을 차지했다. 치과 분야에서는 치과 임플란트(1치당)-지르코니아가 2722억원(34.0%)으로 가장 크고 크라운-지르코니아 1610억원(20.1%), 치과교정-기타 부정교합의 고정식 포괄적 치과교정 419억원(5.2%)이 뒤따랐다. 한의과 분야에서는 한약첩약 및 한방생약제제-한약첩약이 1209억원(76.7%)으로 가장 크고 약침술-경혈 151억원(9.6%), 한약첩약 및 한방생약제제-기타 128억원(8.1%) 순이다. 정부는 이달 말 비급여 관련 정보를 한눈에 파악할 수 있는 '비급여 통합 포털'을 개설해 비급여 보고자료 분석 결과, 항목별 가격 및 총진료비, 의료행위의 안전성·유효성 평가 결과 등을 제공할 계획이다. 아울러 국민의 의료비 및 건보 재정에 부담을 주는 비중증 과잉 비급여에 대한 집중 관리 방안을 2차 의료개혁 실행 방안에 포함해 발표할 예정이다. 권병기 복지부 필수의료지원관은 "의료계를 포함한 전문가 등과 비급여 보고제도 확대 등 비급여 관리 방안을 논의하고 있으며 필수의료를 강화하는 의료체계와 조화를 이룰 수 있는 개혁 방안을 마련하겠다"고 밝혔다． vrdw88@fnnews.com 강중모 기자

정부가 비급여·실손보험 개혁에 속도를 낸다. 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)가 오는 9일 토론회를 열어 그간 논의해온 비급여·실손보험 개편 초안을 공개한 후 의견을 수렴키로 했다. 비급여·실손보험 개편안은 왜곡된 보험제도를 바로잡기 위해 시급한 현안이다. 그러나 의대 증원 논쟁에 의료개혁 스케줄이 밀렸다. 현재 거론되는 개편안의 핵심은 도수치료 등 과잉 우려가 있는 비급여 항목을 '관리급여'로 지정하고, 비중증질환 등에 대한 보장을 축소한 5세대 실손보험을 도입하는 방안이다. 우선 일부 비중증 과잉 비급여 항목에 대한 손질이 불가피하다. 현행 선별급여제도 내 관리급여를 신설해 건보체계 내에서 관리하는 방안이 거론된다. 가격통제를 가능하게 하면서도 본인부담률을 높여 오남용을 막는다는 취지를 담고 있다. 구체적인 관리급여 항목엔 비급여 진료비 1위인 도수치료를 비롯해 10개 미만이 지정될 것으로 보인다. 또 하나의 중대 쟁점인 실손보험과 관련해선 1∼4세대 실손보험보다 대체로 보장성이 축소된 5세대 실손보험 도입안이 공개될 전망이다. 기존 1세대 실손에 대해선 보험사가 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 방식으로 재매입하는 방안이 거론된다. 물론 의개특위의 개편 초안을 둘러싸고 토론회에서 격론이 벌어질 게 자명하다. 비급여·실손보험을 둘러싼 이해관계자들의 시각차가 크기 때문이다. 당장 비급여 통제가 현실화된다면 수익에 직접적인 타격을 받는 개원의 단체의 반발이 커질 것이다. 실제로 비급여·실손보험 개편에 대한 반론도 만만치 않다. 제도개편으로 최신 의료기술을 활용할 수 있는 길이 닫히게 되면 궁극적으로 환자의 선택권 축소와 피해로 이어질 것이란 주장이 나온다. 손해보험사들도 현행 체제에 대해 볼멘소리를 낸다. 비급여 과잉 이용은 높은 반면 보험료 조정한도에 규제가 있는 현행 제도 탓에 손해율이 높아지고 있다는 우려의 목소리를 낸다. 각 이해관계 집단들의 시각차가 크지만 비급여·실손보험 개편은 이번에 반드시 이뤄져야 한다. 현재 실손보험 체계는 본인부담을 모두 보상해 주면서 가입자들의 가격의식을 없애고 불필요한 의료 이용을 부채질했다는 지적을 받아왔다. 이는 결과적으로 실손보험료 인상이라는 악순환을 낳았다. 현재 거론되는 비급여·실손보험 개편안이 실현되면 도수치료 등 비중증 비급여에 대한 보장을 낮추고 주기적인 의료기술 재평가를 통해 문제 있는 비급여 항목이 퇴출될 수 있다. 이를 통해 과잉진료 행태와 실손보험료 상승, 의료서비스를 둘러싼 도덕적 해이라는 부작용이 해소된다면 새로운 제도 도입을 마다할 이유가 없다. 이익집단의 목소리에 밀려 비급여·실손보험 개편안이 좌초되는 우를 범해선 안 될 것이다. 과잉진료로 의료비가 높아지면 피해는 다른 가입자에게 돌아간다.

해마다 막대한 적자를 내는 실손보험을 개선하기 위해서는 비급여 관리 강화와 함께 정부 차원의 적극적인 개혁 추진의지가 중요하다는 지적이다. 이미 4세대 실손보험도 손해율이 지속적으로 악화되고 있는 만큼 최초 요율 조정 주기를 현행 5년에서 단축해 상품의 지속가능성을 확보해야 한다는 주장도 나온다. ■비급여 관리 강화가 핵심 5일 보험업계 등에 따르면 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 비급여 관리 강화를 골자로 한 실손보험 제도 개선방안을 내놓을 예정이다. 의료개혁특위가 추진하는 실손보험 제도개선의 핵심은 비급여 관리 강화다. 비급여 표준화와 소비자 친화적 비급여 정보 제공, 비중증 과잉 비급여 관리시스템 강화 등이 포함될 것으로 보인다. 정성희 보험연구원 연구조정실장은 "비급여 과잉진료 문제를 의사 개인적 윤리의식에 맡길 수는 없다. 지켜야 할 선을 만들어야 한다"며 "실효성이 있는 병행진료 금지 제도 등이 나와야 한다"고 짚었다. 서지용 상명대 경영학부 교수는 "비급여 의료행위가 적절한 의료 행위인지 정밀하게 분류해야 한다"며 "대표적으로 도수치료의 경우 치료 목적인지, 아닌지 등을 판단해 금액과 횟수에 제한을 둘 필요가 있다"고 전했다. 이날 보험연구원이 개최한 '건강보험 지속성을 위한 정책 과제' 세미나에서도 비급여 관리 정책 강화가 필요하다는 지적이 이어졌다. 이주열 남서울대 교수는 "그간 발표된 정부의 비급여 정책은 유사한 내용의 반복이었다"며 "정부 정책은 비급여가 발생하는 원인 분석에 집중하고, 문제가 되는 부분을 디테일하게 핀셋 조정해야 한다"고 말했다. 그러면서 이 교수는 △질환 특성별로 제한적으로 혼합(병행)진료 인정 기준 개발 △의료기관은 비급여 항목 및 표준 가격을 공개하고 국민건강보험공단에 신고 △보건복지부 건강보험정책국 내 비급여관리과를 신설 △분기별로 비급여 관련 모든 전산자료를 제출하도록 의료법 개정 등을 제안했다. 보험업계에서도 비급여 강화가 핵심이라는데 동의했다. 다만, 정부의 추진의지에 대한 우려가 커지는 분위기다. 보험업계 관계자는 "계엄 사태로 정부의 실손보험 개혁 의지가 약화될 수 있다는 점이 걱정"이라고 우려했다. ■요율 조정주기 단축해야 실손보험 상품의 구조적 개선도 동시에 진행돼야 한다는 게 전문가들의 판단이다. 지난해 기준 실손보험 위험손해율(보험금 지급 재원인 보험료 대비 지급보험금 비율)은 118%에 이른다. 적자가 누적될 수밖에 없는 구조다. 특히 지난 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험의 경우 비급여 진료량에 따라 보험료가 할증되고, 건강보험 급여에 대해서는 20%, 비급여에 대해서는 30%의 자기부담금이 부과되는 등 구조 개선이 있었음에도 손해율 악화가 지속되고 있다. 보험연구원에 따르면 4세대 실손보험 손해율은 출시 당시인 지난 2021년 61.2%였지만 올해 131.4%까지 상승했다. 김경선 보험연구원 연구위원은 "4세대 실손보험의 경우 도수치료 등 물리치료 이외에도 병원 등에서 염좌 및 긴장 환자의 비급여 과잉진료 가능성이 있다"고 짚었다. 이에 실손보험 요율 조정주기를 현행 5년에서 3년 수준으로 단축할 필요가 있다는 의견을 제시했다. 김 연구위원은 "금융당국의 해석 등을 통해 일정한 통계적 요건 충족을 전제로 실손보험 신상품에 대해 5년 이내 요율 조정을 허용하는 방안을 고려할 필요가 있다"며 "소비자 부담 분산 및 안정적 손해율 관리를 통한 실손보험의 지속가능성을 확보할 수 있다"고 설명했다. 상품 개발에도 기술 도입을 통한 고도화가 필요하다는 목소리도 있다. 정유신 서강대 교수는 "실손보험을 없앨 수는 없고, 상품 구조를 새롭게 바꾸려는 노력이 필요하다"며 "디지털 기술이나 인공지능(AI) 기술을 활용해 상품 구조를 고도화하면 혁신적인 상품도 등장할 것"이라고 기대했다. coddy@fnnews.com 예병정 기자