[파이낸셜뉴스]   금윰감독원이 허위·과다입원 가짜환자 근절에 나선다. 국토교통부와 금융감독원은 6월부터 5개월간 지방자치단체, 손해보험협회 등과 함께 전국 소재 병·의원 500여개를 직접 방문해 교통사고 입원환자 관리 실태에 대해 민·관 합동점검을 실시한다고 30일 밝혔다. 합동점검은 경미한 교통사고 후, 통원치료가 가능함에도 보험금을 목적으로 거짓으로 입원하거나 불필요하게 장기 입원하는 허위·과다입원환자(속칭 ‘가짜환자’)를 적발하기 위한 것으로 의료기관을 대상으로 입원환자 부재현황 및 입원환자 외출·외박 기록관리 의무 준수 여부를 집중 점검한다.  이번 점검 대상 의료기관은 과거 위반사례, 높은 입원율 등 문제 병·의원을 중심으로 선정하되, 최근 치료비가 급격히 증가하는 한방 병·의원, 기존 점검에서 제외된 병·의원 등을 포함한다. 합동점검 결과 위반 정도에 따라 경미사항 위반 병·의원에 대해서는 행정지도를 실시하고, 3개월 이내 재점검을 실시해 시정사항 미조치 등이 확인되는 경우 과태료를 최소 100만원에서 최대 300만원까지 부과할 계획이다. 국토교통부와 금융감독원은 이번 점검을 통해 근본적으로 과잉진료를 유인할 수 있는 불합리한 규정 등이 없는지를 살펴 국민의 보험료 부담이 완화될 수 있도록 노력할 계획이다. padet80@fnnews.com 박신영 기자

#.보험사기 피의자 A씨는 사무장병원으로 자세교정연구소 등 비의료기관을 설립해 도수 및 운동치료를 시행하게 �다. 이후 병원에서 진료비를 납부하게 해 보험금을 편취했다. A씨는 직장이나 동네 지인 등을 동원해 다수의 허위입원환자를 유치하고, 환자유치자에게는 진료비의 10%에 해당하는 현금, 상품권 등의 커미션을 지급하기도 했다. 지난 상반기 보험사기 적발금액이 역대 상반기 실적 가운데 최고 금액인 3703억원을 기록한 것으로 나타났다. 19일 생명보험협회에 따르면 전체 보험사기 가운데 허위.과다 입원 등 '허위.과다 사고' 비중이 75.2%, 적발금액만 2786억원에 달했다. 허위입원 등 허위과다 사고의 보험사기 비중이 높은 이유는 살인.방화 등 강력범죄와 연관된 보험사기는 범죄라는 인식이 강한 반면 병원 관련 과다 및 허위 보험금 청구가 명백한 보험사기이자 범죄라는 인식이 부족하기 때문이다. 또 단기간 큰 이득을 취하기 위해 불법으로 개설된 사무장병원, 일부 병의원도 건전한 의료시장 질서를 교란시키고 있다. 사무장 병원은 의료법상 의료기관을 개설할 수 없는 사람이 의료인 또는 비영리법인 등의 명의로 의료기관을 개설하고 의료인을 고용하는 등의 방법으로 실질적으로 의료기관을 운영하는 불법 의료기관에 해당한다. 특히 사무장병원으로 의심되는 경우로는 △수시로 개.폐업하거나 개설의사를 변경하는 경우 △개설의사가 고령 또는 신용불량, 사회 초년생인 경우 △사업자 통장에서 정기적으로 고액을 인출하는 경우 △의원급 병원에서 병실을 운영하는 경우로 주의해야 한다. 생명보험협회 관계자는 "불법의 위험을 안고 병원을 개설한 사무장병원 등은 환자에 대한 적절한 진료보다는 보험금 과잉청구, 건강보험 부당청구, 부당한 환자유치 등 각종 보험사기로 선량한 국민들의 보험료 부담 증가 및 공보험 재정악화 등 사회전반에 심각한 악영향을 초래하고 있다"고 말했다. gloriakim@fnnews.com 김문희 기자

[파이낸셜뉴스]  실손보험 허위·과다 청구 의심 사례들이 대거 적발됐다. 감사원은 14일 2018년∼2022년 건강·실손·자동차보험 등의 청구·지급 전수 자료 약 10억건을 분석한 '건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용 실태 감사결과'를 공개했다. 이 기간 실손보험은 청구됐으나 건강보험은 청구되지 않은 사례가 730만건이었던 것으로 집계됐다. 구체적으로 환자가 실손보험금(비급여+급여본인부담금) 2조3천714억원을 청구해 지급됐는데, 건강보험금(급여공단부담금) 2조2천473억원은 의료기관(병원)이 청구하지 않아 지급되지 않은 것. 감사원은 실손보험 청구 건 대비 건강보험 미청구 비율이 높은 의료기관 7천71곳 가운데 1123곳을 표본 추출한 결과 "보험 사기로 의심되는 다양한 유형을 확인했다"고 밝혔다. 환자 42명은 성형외과 3곳에서 코 성형 후 비염 치료 명목으로 실손보험을 청구했다. 환자가 미용 목적의 '비밸브 재건술'을 받고 비염 치료를 한 것처럼 실손보험을 청구했지만, 병원이 건강보험을 청구하지 않은 보험 사기로 의심되는 전형적 사례다. 또 성형외과와 일반의원 5곳에서 환자 30명이 도수 치료 등으로 실손보험을 청구했으나 건강보험을 청구하지 않아 피부미용 시술 후 보험금 청구가 의심되는 사례도 있었다. 이 밖에 환자 30명은 일반의원 3곳에서 항암 치료를 받고 실손보험을 통해 치료비를 청구했다. 이들은 입원해서 다수의 항암 시술 및 주사제를 진료받은 것으로 기록돼있으나 정작 병원은 국민건강보험공단에 공단부담금을 청구하지 않았다. 감사원은 "의료기관이 입원비를 환자로부터 수령했으나 건보공단에 공단 부담금을 청구하지 않은 경우 정상적인 입원 치료로 보기 어렵다는 2006년 대법원 판결도 있다"고 설명했다. 환자가 의료기관에서 진료받으면 의료기관은 건강보험공단에 (급여)공단부담금을 청구하고, 환자는 실손보험사에 (급여)본인부담금과 비급여 비용을 청구한다. 그런데 이번 감사원 감사 결과 두 보험의 청구정보 중 상병 코드가 완전히 일치한 경우는 전체의 53.5%에 그쳤다. 최대 5개까지 입력할 수 있는 상병 코드가 전혀 일치하지 않는 경우도 31.9%에 달했다. 조사 대상 중 상병 코드가 일치하지 않는데도 지급된 보험금 규모는 총 10조6천억원에 달했다. 일치하는 상병 코드가 전혀 없는데도 지급된 보험금은 4조8천억원으로 집계됐다. gaa1003@fnnews.com 안가을 기자

[파이낸셜뉴스] #A병원은 브로커와 공모해 환자를 알선하고 환자가 외출, 외박 등으로 부재중인 기간에도 주사제, 도수치료, 식대 등이 발생한 것처럼 과다영수증을 발행했다. 이후 발생한 의료비의 20%를 현금, 상품권 또는 미용 제품 등으로 환자에게 페이백하고 브로커에게 1인당 20만원의 사례금을 지급했다 #사무장 요양병원을 6곳 운영하며 건보공단으로부터 430억 상당의 요양급여를 편취하고, 환자들에게는 상급병실 요금을 2배로 부풀리거나 통증 치료를 받은 것처럼 진료기록 조작하여 허위 영수증을 발급하는 등 보험사로부터 실손보험금 10억원을 편취토록 한 사무장 요양병원 운영자, 의사 및 환자 46명 등이 검거됐다. 생명보험협회·손해보험협회와 대한요양병원협회는 서울 중구 포스트타워 리셉션센터에서 일부 불법 행위를 일삼는 요양병원의 보험사기 근절 및 협업강화를 위한 업무협약을 체결했다고 22일 밝혔다.  최근 보험사기는 단순 개인의 일탈에서 벗어나 병원 관계자 및 브로커가 개입하여 전문화·대형화되는 추세로, 일부 요양병원들이 경쟁적으로 환자를 유치하는 과정에서 △과다 영수증 발행 후 진료비 페이백 △진료기록 조작 △허위입원 등 보험금 편취 사례가 증가하고 있다. 실제로 최근 5년 간 요양병원 수는 2020년 1584개에서 2024년 1382개로 13% 감소했음에도 요양병원 환자에 대한 월평균 실손보험금 지급액은 5년 전 대비 생보 33%, 손보 27% 증가했다. 이에 각 협회는 요양병원 보험사기 근절을 위해 △공동 홍보 캠페인 실시 △집중신고기간 운영 △상호교류 활성화 △제도개선 사항 발굴 등 상호협력을 강화하기로 했다. 특히, 필요 시 의료법이나 보험사기방지특별법 등 관련 법령 개정을 위한 상호협력을 추진할 방침이다.   향후 생명⋅손해보험협회와 대한요양병원협회는 업무협약이 실효성 있게 실현될 수 있도록 정기적인 상호교류 협의체를 구성·운영하며 세부 이행 방안을 마련할 계획이다.  yesji@fnnews.com 김예지 기자

미래에셋생명은 2025년 초격차 디지털 보험사 달성을 목표로 현재 디지털 전환에 앞장서고 있다. 미래에셋생명은 2023년 6월 M2E(Move to Earn) 서비스 앱 '가자고' 개발사인 이지테크핀과 업계 최초로 임베디드(Embedded) 보험이 결합된 보험 아이템을 출시했다. M2E 서비스는 걷기 등의 운동을 하면 리워드를 얻을 수 있는 서비스로 블록체인 기반과 가상화폐 및 대체불가토큰(NFT) 등을 연계하며 최근 유저수가 꾸준히 증가하고 있는 서비스다. 미래에셋생명과 제휴로 출시됐던 아이템의 이름은 '걷다다쳐도걱정마자켓'으로 앱 내에서 해당 아이템 장착 후 운동 시 더욱 높은 보상을 제공한다. 그뿐만 아니라 미래에셋생명은 지난해 8월부터 AI기술을 활용한 시나리오 기반 보험사기(허위·과다입원) 유의자 발굴 모듈을 개발·도입해 보험사기 관리에 효과를 보고 있다. 이 시스템은 AI기술을 활용해 약 200명의 보험사기 사례 데이터를 분석하고 유형별 특징을 파악한다. 이로 인해 베테랑 보험사기조사단(SIU)을 배치한 것 이상의 효과를 보고 있다. 지난 2022년부터 운영해온 디지털자산관리센터의 노하우를 바탕으로 고객의 평안한 노후를 위한 '디지털 WM라운지 서비스'를 출범하며 변액보험 VIP고객을 위한 전용 상담센터 운영도 시작했다. '디지털 WM라운지 서비스'는 20년차 이상의 변액·연금·퇴직연금의 근무경험이 있는 내근 전문인력을 배치했다. 박신영 기자

[파이낸셜뉴스] 무좀 치료를 받으라는 병원을 보험사기로 제보한 시민이 5600만원의 특별포상금을 받았다. 동네 피부과에 관리를 받으러 갔다는 A씨는 솔깃한 제안을 받았다. 무좀 치료를 받은 것으로 서류를 꾸미면 피부 관리 비용을 할인 받을 수 있다는 것이다. 환자가 실손 처리가 가능한 비급여 대상 무좀 치료를 받은 것으로 서류를 허위로 만들고, 보험사에 이를 청구해 보험금을 타내는 식이었다. A씨는 이런 사실을 금융감독원 보험사기 신고센터에 알렸다. 이에 생명·손해보험협회 등으로부터 특별포상금 5000만원을 받을 수 있었다. 또 제보 사건이 검찰에 송치되면서 일반포상금 600만원을 추가로 받았다. 17일 금융감독원은 지난해 보험사기 제보가 4414건 접수됐으며 이 중 3462건(78.4%)이 보험사기 적발에 기여했다고 밝혔다. 전체 보험사기 포상금은 19억5000만원으로 전년 대비 30.1%(4억5000만원) 늘었다. 포상금이 지급된 유형은 음주·무면허 운전이 52.7%로 가장 많았고, 진단서 위·변조 및 입원수술비 과다 청구가 25.7%로 뒤를 이었다. 금감원은 "병원과 브로커가 연계된 보험사기는 은밀히 진행되는 특성이 있어 적발을 위해서는 증거자료 확보가 매우 중요하다"며 "보험사기 의심 사례를 알게 된 경우 금감원 또는 보험회사에 적극적으로 제보해달라"고 당부했다. gaa1003@fnnews.com 안가을 기자

[파이낸셜뉴스] 지난해 금융감독원 및 보험회사의 보험사기 신고센터를 통해 접수된 제보가 총 4414건이고, 이 중 3462건(78.4%)이 보험사기 적발에 기여한 것으로 알려졌다. 17일 금감원에 따르면 접수 건수는 전년 대비 26.8% 늘었지만, 보험회사를 통해 접수된 제보가 전년 대비 10.3% 줄어들면서 전체 제보 건수는 2022년(4845건)보다 감소했다. 이는 보험사기 제보의 대부분을 차지하는 음주·무면허 운전 제보(2773건)가 전년(3310건) 대비 감소한 데 따른 것이다. 보험사기 적발에 기여한 제보에 지급하는 포상금은 19억5000만원으로, 특별신고기간 포상금 영향에 전년 대비 30.1% 늘어난 것으로 집계됐다. 포상금이 지급된 유형은 주로 음주·무면허 운전(52.7%), 진단서 위·변조 및 입원수술비 과다 청구(25.7%) 등으로 사고 내용을 조작한 것이 대부분을 차지했다. 한 제보자는 A의원의 입원환자가 다른 사람의 명의로 도수치료를 받고, 병원에서 허위의 서류를 발급받아 보험금을 청구한 사실을 제보해 생명·손해보험협회로부터 특별포상금 5천만원을 받았다. 제보 사건이 검찰에 송치됨에 따라 일반 포상금 8500만원도 추가로 수령했다. 금감원은 "신고자의 신분 등에 관한 비밀은 철저히 보호되고, 우수 제보자에게는 포상금이 지급된다"며 "보험사기 의심사례를 알게 된 경우 금감원 또는 보험회사에 적극적으로 제보해달라"고 당부했다. 금감원과 보험업계는 이달 말까지 보험사기 혐의 병원 및 브로커에 대한 특별신고기간을 운영 중이다.  sjmary@fnnews.com 서혜진 기자

[파이낸셜뉴스] 보험사기 범죄 행위를 가중 처벌하는 보험사기방지 특별법이 30일 국회 정무위원회 전체회의를 통과했다. 보험사기방지 특별법은 여야 간 특별히 이견이 없는 만큼 국회 법제사법위원회를 거쳐 올해 내로 국회 본회의 문턱을 넘을 것으로 전망된다.  보험사기방지 특별법은 보험업 관련 종사자가 사기행위를 벌일 경우 가중 처벌하고 보험사기를 벌인 병·의원, 정비업체, 보험대리점 등의 명단을 공표하는 내용이 담겼다. 또 보험사기 알선·권유 행위도 처벌하고 보험사기 목적의 강력범죄는 가중 처벌하는 등 보험사기에 대한 처벌수위를 높여 대응력을 강화하자는 취지다. 보험사기 방지법은 지난 2016년 9월 제정됐지만, 보험사기 수법이 점점 지능화되고 고액보험금을 노린 강력범죄는 물론 제도 허점을 이용해 의료기록을 조작하거나 허위·과다 입원으로 보험금을 받아가는 사례가 자주 발생하면서 여야 모두 법안 개정에 공감대를 형성, 지난 7월 국회 첫 관문인 정무위 법안심사소위원회를 넘었다.   금융감독원에 따르면 지난해 보험사기 적발 금액은 1조818억 원으로 사상 처음 1조원을 넘었다. 보험사기방지 특별법이 시행되면 보험사기 액수가 10%만 줄어든다고 가정해도 약 6000억원의 보험료가 절감될 것으로 추산된다. 그동안 보험업계는 보험사기 등으로 누수된 보험금이 전가되면서 보험료가 인상, 선량한 피해자가 발생한 만큼 이를 막을 수 있을 것으로 기대하고 있다.   보험업계 관계자는 "갈수록 지능화, 흉포화되고 있는 보험사기에 대한 현행법의 한계를 보완하고 대응력을 강화하기 위한 민생 법안이 정치 이슈로 법안 논의가 미뤄지고 있다"면서 "법안이 본회의까지 조속히 통과되길 기대한다"고 말했다. gogosing@fnnews.com 박소현 김예지 기자

보험업계의 숙원인 '실손보험 청구 간소화법'과 '보험사기 방지 특별법'이 여야 간 극한대립으로 표류하고 있다. 실손보험 청구 간소화법은 본회의 상정을 눈앞에 두고 이재명 더불어민주당 대표의 체포동의안 가결로 인한 후폭풍에 멈춰 섰고, 보험사기 방지 특별법은 국회 정무위원회 여야 간 신경전으로 법안 통과를 위한 전체회의가 열리지 않으면서 계류 상태다. 보험업계는 보험소비자 편익을 높이고 선량한 보험소비자의 피해를 줄일 수 있는 민생법안이 내년 총선을 앞두고 정치리스크에 좌초되지 않을지 우려하고 있다. 3일 정치권과 보험업계에 따르면 실손보험 청구 간소화법은 지난달 21일과 25일 국회 본회의가 무산되면서 법안 의결도 연기됐다. 여야는 오는 6일 본회의를 열고 비쟁점법안을 처리하기로 합의한 것으로 알려졌지만 극한대치 정국이 이어지면서 법안 의결을 장담할 수 없는 상황이다. 실손보험 청구 간소화법은 보험소비자가 진료받은 병원에서 실손보험금을 청구하면 자동적으로 처리되는 내용이 핵심으로 대표적인 민생법안으로 꼽힌다. 지난해 말 기준 실손보험 가입자 수는 3997만명으로, 국민 대다수가 혜택을 받을 수 있기 때문이다. 보험금 청구절차가 복잡하다 보니 미청구 실손보험금이 올해 약 3211억원으로 추산될 정도다. 이에 지난 2009년 국민권익위원회가 법 개정을 권고해 법안을 처음 발의한 지 14년 만에 어렵게 9부능선인 국회 법제사법위원회까지 통과됐다. 법안이 국회 본회의에서 의결되면 공포일로부터 1년 뒤, 30병상 미만 의원급 의료기관은 공포일로부터 2년 뒤에 시행된다. 즉 법안이 올해 내로 통과하면 2025년 말부터는 보험소비자의 보험 청구 혜택이 강화될 수 있다는 의미다. 또 다른 보험업계 숙원인 보험사기 방지 특별법은 지난 7월 정무회 법안심사소위원회를 통과한 이후 벌써 넉달째 전체회의 상정을 기다리고 있다. 이 개정안은 보험사기 범죄자의 명단을 공개하는 등 보험사기 범죄 시 가중처벌하는 것을 주요 내용으로 해 여야 간 이견이 없는 법안이다. 하지만 민주당의 '민주유공자법' 일방 처리에 국민의힘이 정무위 보이콧으로 맞서면서 법안 상정이 미뤄진 채 넉 달이 지난 것이다. 내주부터 국정감사가 본격적으로 진행되면서 보험사기 방지 특별법은 11월 임시국회로 또다시 연기될 것으로 관측된다. 정무위 관계자는 "10월 국감 중에 안건 처리를 위한 전체회의를 열기는 힘들다"면서 "11월 국회로 갈 듯하다"고 전했다. 보험사기 방지법은 지난 2016년 9월 제정됐으나, 보험사기 수법이 점점 지능화되고 고액보험금을 노린 강력범죄는 물론 제도 허점을 이용, 의료기록을 조작하거나 허위·과다 입원으로 보험금을 받아가는 사례가 자주 발생하면서 여야 모두 법안 개정에 공감대를 이뤘다. 실제 금융감독원에 따르면 지난해 보험사기 적발금액은 1조818억원에 달하면서 보험사기로 인한 보험금 누수를 막을 수 있다면 보험료를 인하할 수 있다. 보험업계 관계자는 "갈수록 지능화·흉포화되고 있는 보험사기에 대한 현행법의 한계를 보완하고 대응력을 강화하기 위한 민생법안이 정치 이슈로 법안 논의가 미뤄지고 있다"면서 "법안이 조속히 통과되길 기대한다"고 말했다. gogosing@fnnews.com 박소현 기자

[파이낸셜뉴스]보험업계의 숙원인 '실손보험 청구 간소화법'과 '보험사기 방지 특별법'이 여야 간 극한 대립으로 표류하고 있다. 실손보험 청구 간소화법은 본회의 상정을 눈앞에 두고 이재명 더불어민주당 대표의 체포동의안 가결로 인한 후폭풍에 멈춰섰고, 보험사기 방지 특별법은 국회 정무위원회 여야 간 신경전으로 법안 통과를 위한 전체회의가 열리지 않으면서 계류 상태다. 보험업계는 보험 소비자 편익을 높이고 선량한 보험 소비자의 피해를 줄일 수 있는 민생법안이 내년 총선을 앞두고 정치리스크에 좌초되지 않을 지 우려하고 있다. 3일 정치권과 보험업계에 따르면 실손보험 청구 간소화법은 지난달 21일과 25일 국회 본회의가 모두 무산되면서 법안 의결도 연기됐다. 여야는 오는 6일 본회의를 열고 비쟁점법안을 처리하기로 합의한 것으로 알려졌지만 극한 대치 정국이 이어지면서 법안 의결을 장담할 수 없는 상황이다. 실손보험 청구 간소화법은 보험 소비자가 진료받은 병원에서 실손 보험금을 청구하면 자동적으로 처리되는 내용이 핵심으로 대표적인 민생 법안으로 꼽힌다. 지난해 말 기준 실손보험 가입자 수는 3997만명으로 국민 대다수가 혜택을 받을 수 있기 때문이다. 보험금 청구 절차가 복잡하다보니 미청구 실손보험금이 올해 약 3211억원으로 추산될 정도다. 이에 지난 2009년 국민권익위원회가 법 개정을 권고해 법안을 처음 발의한 지 14년 만에 어렵게 9부 능선인 국회 법제사법위원회까지 통과됐다. 법안이 국회 본회의에서 의결되면 공포일로부터 1년 뒤, 30병상 미만 의원급 의료기관은 공포일로부터 2년 뒤에 시행된다. 즉, 법안이 올해 내로 통과하면 2025년 말부터는 보험 소비자가 보험 청구 혜택이 강화될 수 있다는 의미다.  또 다른 보험업계 숙원인 보험사기 방지 특별법은 지난 7월 정무회 법안심사소위원회를 통과한 이후 벌써 넉달 째 전체회의 상정을 기다리고 있다. 이 개정안은 보험사기 범죄자의 명단을 공개하는 등 보험사기 범죄 시 가중 처벌하는 것을 주요 내용으로 해 여야 간 이견이 없는 법안이다. 하지만 민주당의 '민주유공자법' 일방 처리에 국민의힘이 정무위 보이콧으로 맞서면서 법안 상정이 미뤄진 채 넉 달이 지난 것이다. 내주부터 국정감사가 본격적으로 진행되면서 보험사기 방지 특별법은 11월 임시국회로 또 다시 연기될 것으로 관측된다. 정무위 관계자는 "10월 국감 중에 안건 처리를 위한 전체회의를 열기는 힘들다"면서 "11월 국회로 갈 듯 하다"고 전했다. 보험사기 방지법은 지난 2016년 9월 제정됐으나, 보험사기 수법이 점점 지능화되고 고액보험금을 노린 강력범죄는 물론 제도 허점을 이용해 의료기록을 조작하거나 허위·과다 입원으로 보험금을 받아가는 사례가 자주 발생하면서 여야 모두 법안 개정에 공감대를 이뤘다. 실제 금융감독원에 따르면 지난해 보험사기 적발 금액은 1조818억원에 달하면서 보험사기로 인한 보험금 누수를 막을 수 있다면 보험료를 인하할 수 있다. 보험업계 관계자는 "갈수록 지능화, 흉포화되고 있는 보험사기에 대한 현행법의 한계를 보완하고 대응력을 강화하기 위한 민생 법안이 정치 이슈로 법안 논의가 미뤄지고 있다"면서 "법안이 조속히 통과되길 기대한다"고 말했다.  gogosing@fnnews.com 박소현 기자