지난해 의료자문 통한 부지급률
생보사 19%·손보사 4.6%로 증가
메트라이프 의뢰후 절반 지급 안해
11일 생명·손해보험업계에 따르면 보험사에서 의료자문을 실시하는 비율은 줄어들었지만 보험금 부지급 건수는 오히려 증가했다. 생보사는 의료자문을 통한 보험금 부지급율이 지난 2020년 18.6%에서 2021년 19.0%로 0.4%p 늘었다. 손보사의 경우 지난 2020년 2.0%에서 4.6%로 2.5%p 늘어났다. 이는 의료자문건수가 줄어들었음에도 증가한 것이다.
생보사는 지난 2020년 총 청구건수 588만8103건 중 9680건(0.16%)이 의료자문을 실시했고 이중 1810건(18.6%)이 보험금 부지급판정을 받았다. 2021년에는 총 624만8676건 중 7632건(0.12%)의 의료자문이 실시됐으며 보험금 부지급건수는 1455건(19.0%)이었다.
손보사도 증가하기는 마찬가지다. 지난 2020년 총 청구건수 2568만7270건 중 의료자문은 2만348건(0.07%)이었고, 보험금 부지급건수는 417건(2.0%)에 불과했다. 그러던 것이 2021년에는 총 청구건수 2896만3831건 중 2만2540건(0.07%)이 의료자문을 받아 1034건(4.6%)이 보험금을 지급하지 않았다.
생보사의 경우 의료자문을 받아 보험금을 지급하는 비율이 높았다. 생보사의 상품 특성상 질환과 관련된 장기 보험이 많기 때문이다.
생보사 중 보험금 부지급율이 가장 높은 보험사는 메트라이프로 5만3940건 중 63건이 의료자문을 받아 36건(57.1%)이 지급되지 않았다.
메트라이프생명 관계자는 "실제 의료자문 실시율은 청구건수 대비 0.116%로 업계 평균보다 낮지만 무분별한 의료자문을 지양하고 필요한 건만 시행하기 때문에 상대적으로 부지급률이 높은 것으로 보여질 수 있다"며 "특히 지난해에는 갑상선 고주파 절제술 과잉진료 관련 부지급건수가 증가했기 때문이며 최근 금융감독원에서도 보험금 청구 시 의료자문을 통해 보험금 지급 여부를 결정하도록 한 바 있다"고 말했다.
건수로만 살펴보면 청구건수가 많은 보험사가 부지급 건수가 높았지만 비율로 보면 낮은 수준이었다.
삼성생명이 173만501건 중 3869건의 의료자문을 받아 401건(10.4%)이 부지급됐다. 이어 한화생명은 총 92만7256건 중 745건의 의료자문을 받아 224건(30.1%)이 부지급됐다. 교보생명은 총 87만293건 중 760건이 의료자문을 받아 177건(23.3%)이 부지급됐다. NH농협생명은 총 25만 993건 중 518건이 의료자문을 받아 113건(21.8%)이 부지급됐다.
손보사의 경우 실손과 관련된 의료자문이 늘어나면서 건수가 증가한 것으로 분석됐다.
삼성화재는 410만9596건 중 의료자문은 9294건, 부지급은 93건(1.0%)이었다. 현대해상은 517만6087건 중 의료자문 2700건, 부지급 71건(2.63%)이었다. KB손보는 총 336만2900건 중 의료자문 2211건, 부지급 67건(3.0%)이었다.
MG손보는 손보사 중 가장 부지급율이 높았다. 총 38만9827건 중 642건의 의료자문을 받아 53건(8.3%)이 부지급됐다.
특히 금융당국에서는 지난해 8월부터는 보험사가 보험금 산정을 위해 진행한 외부 의료자문에 대해 이의가 있는 고객은 제3의 의료기관에 재자문의뢰를 할 수 있게 됐다. 그동안 시민단체 등에서 보험회사가 의료자문을 보험금 지급 거부수단으로 이용한다고 지적을 받았기 때문이다. 하지만 부지급건수가 증가함에 따라 별다른 효과가 없는 것으로 보인다.
보험업계 관계자는 "보험계약자와 보험사가 의견차이가 있을 때 이를 명확히 하기 위해 의료자문을 실시하고 있다"고 설명했다.
pompom@fnnews.com 정명진 기자
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