최근 전립선결찰술 관련 보험사기 의심사례 급증
진료비 계산서·영수증과 수술기록지 내용 상이하거나
수술 후 환불금(페이백) 수령하는 등 수법 다양
지난해 5개 대형 손보사 실손지급보험금 228억↑
올해 1분기에만 보험금 65억 넘어서...3개년 연속 증가세
'실손 적자' 방지 위해 인식적·행정적 노력 필요
[파이낸셜뉴스]
#.서울 강남구 소재 A의원은 환자 B씨에게 전립선결찰술 수술 비용으로 1800만원을 청구하고 이식형결철사를 세 쌍(6개) 사용했다. 이후 상담실장이 B씨에게 현금 200만원을 환불금으로 돌려줬으며, B씨는 퇴원 후 D의원 인근 호텔에서 묵었다고 진술했다. B씨는 전립선결찰술 시행 후 척추마취가 풀리기 시작한 시점에 국소마취(몸의 일부만 마취하는 마취법) 시행 후 포경수술을 추가로 받았고, 진료비로 200만원이 들었다.
전립선결찰술 관련 보험사기 의심사례는 이 뿐 만이 아니다. 서울 서초구 C의원은 수술기록지에 수술 당시 이식형결찰사 2쌍(4개)을 사용한 것으로 기재했으나, 진료비 계산서·영수증 및 세부산정내역에는 이식형결철사 3쌍(6개)을 쓴 것으로 기재하고 비용을 청구하기도 했다. 해당 환자는 전립선결찰술 시술 후 일주일 내 두 차례에 걸쳐 남성 미용시술(귀두·음경·스위치·갈퀴·여유증)을 받은 것으로 나타났다.
16일 보험업계에 따르면 최근 전립선 조직을 절제하지 않고 비대해진 전립선을 국소마취한 뒤 의료용결찰사로 전립선 양쪽을 묶는 신의료기술인 '전립선결찰술' 관련 보험사기 의심사례들이 속출하면서 실손보험 적자를 심화시키고 있다.
특히 지난해 대형 손해보험사 5곳(삼성화재·현대해상·KB손보·DB손보·메리츠화재)의 전립선결찰술 실손지급보험금이 228억원을 넘어서며 최근 6년 간 역대 최대치를 경신한 데다가 올해 1·4분기에만 65억원이 넘는 보험금이 빠져나가 우려의 목소리가 높아지고 있다.
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전립선결찰술 보험금 지급 5년 새 201억원 증가
실제 지난 2018년부터 지난해까지 5개 대형 손보사의 전립선결찰술 항목에 대한 실손지급보험금 현황(1차·2차·3차 병원 대상)을 분석한 결과 6년 연속 지속적인 상승곡선이 나타났다. 2018년 27억3382만원이었던 전립선결찰술 전체 지급보험금(급여·비급여 포함)은 △2019년 46만3525만원 △2020년 67억9656만원 △2021년 102억6070만원 △2022년 167억7298만원 △2023년 228억7036만원으로 집계됐으며, 5년 만에 201억원 넘게 늘어 가파른 증가세가 관측됐다.
특히 비급여 보험금이 차지하는 비중이 압도적이었다. 실제 같은 기간 비급여 보험금의 경우 △2018년 24억2817만원 △2019년 41억5324만원 △2020년 60억8024만원 △2021년 94억4312만원 △2022년 157억3958만원 △2023년 213억9549만원으로 전체 보험금의 88.8~93.8%를 차지했으며, 5년 새 비급여 보험금은 189억원 넘게 뛴 것으로 나타났다.
분기별로 살펴봐도 상황은 유사했다. 본지가 입수한 올해 1·4분기 5개 대형 손보사의 전체 전립선결찰술 지급보험금은 65억3742만원으로 전년 동기(57억1812만원), 2022년 동 기간(36억6776만원)과 비교했을 때 3년 연속 증가세를 보였으며 2년 새 28억원 넘게 늘었다. 비급여 보험금 역시 △2022년 1·4분기 34억1594만원 △2023년 1·4분기 53억6762만원 △2024년 1·4분기 60억5478만원으로 전체 보험금의 92.6~93.9% 수준이었다.
■'실손 구멍' 방지하려면… 인식 전환·의료인 행정제재 '최우선'
이같이 전립선결찰술 관련 도덕적 해이와 비급여 지금보험금이 늘어나면서 실손보험 적자 위험이 더 커졌다는 우려도 제기된다. 금융감독원의 '2023년 실손의료보험 사업실적'에 따르면 지난해 실손보험 적자는 1조9738억원으로 전년(1조5301억원) 대비 4437억원 불어났다.
전문가들은 실손보험금이 새어나가는 것을 방지하기 위한 해법으로 △인식의 전환 △의료인에 대한 행정 제재 △범정부적 대응 등을 제시했다. 백영화 보험연구원 보험법연구실장은 "의료 영역에는 의학적 판단이 들어가므로 일률적으로 보험사기 여부를 판단하기 쉽지 않다"며 "계약자들이 (도덕적 해이에 대해) 범죄라는 생각을 하지 못하는 경우가 많아 대국민 교육과 안내를 지속적으로 진행해야 한다"고 촉구했다.
진료비 계산서·영수증, 세부산정내역과 수술기록지의 내용을 다르게 기재하는 등 의료인이 개입하는 보험사기 행위의 경우 형사처벌을 넘어 행정적 조치를 취할 필요성도 제기됐다. 현행 의료법 66조 제1항 제3호를 살펴보면 진단서·검안서 또는 증명서를 거짓으로 작성해 내주거나 진료기록부 등을 거짓으로 작성 내지 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정할 경우 자격정지 사유에 포함된다.
백 실장은 "형사처벌을 받는다고 하더라도 벌금형에 그칠 가능성이 높고, 의료법에 근거한 행정제재가 실제 불이익이 더욱 커 경각심 고취에 도움이 될 것"이라면서도 "행정 제재가 잘 진행되고 있는지 확인할 수 있도록 데이터 관리도 잘 이뤄져야 할 것"이라고 지적했다. 이어 금융당국·보건복지부·경찰·검찰·건강보험심사평가원·법원 등 관계부처 및 기관이 참여하는 범정부 합동대책반을 꾸려 적극적으로 대응해야 한다고도 덧붙였다.
yesji@fnnews.com 김예지 기자
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