1심 원고 승소→2심 원고 패소…하급심 판단 엇갈려
대법원 "보험사에 설명 의무 있어" 파기환송
[파이낸셜뉴스] 암이 전이돼 여러 부위에서 암이 발병된 경우, 최초 발생한 부위를 기준으로 보험금을 지급한다는 특별약관을 설명하지 않았다면 해당 약관을 적용할 수 없다는 대법원 판단이 나왔다.
7일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 A씨가 B 보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 원고 패소 판결한 원심을 깨고 사건을 부산지법으로 돌려보냈다.
A씨는 2015년 9월 '암 진단비' 특별약관이 포함된 보험에 가입했다. 해당 약관에는 일반암 진단 확정·수술 시 보험가입금액의 100%를, 감상선암 진단 확정·수술 시 보험가임금액의 20%를 지급하는 내용이 포함됐다.
A씨는 2018년 12월 감상선암과 림프절 전이암 등을 진단받았고, 보험사는 약관에 따라 감상선암을 기준으로 보험금 440만원(암 진단비 400만원·암 수술비 40만원)을 지급했다.
이에 A씨는 일반암을 기준으로 보험금 2200만원(암 진단비 2000만원·암 수술비 200만원)을 지급해야 한다며 보험사를 상대로 소송을 제기했다. 그는 감상선암과 별개의 암을 진단받았고, 보험계약 체결 당시 해당 약관에 대해 설명을 듣지 못했다고 주장했다.
하급심의 판단은 엇갈렸다. 1심은 원고 승소로 판결했지만, 2심은 감상선암과 림프절 전이암을 별도의 암으로 볼 수 없고, 보험사의 설명 의무가 없다는 이유로 보험사의 손을 들어줬다.
2심 재판부는 "일차성 암에 대한 보험금의 지급을 넘어 모든 전이암에 대해 일차성 암과 별도로 보험금을 지급받는 것을 기대하는 것은 오히려 이례적인 사정으로 보인다"면서 "분류특약은 보험금 지급기준의 통일을 위한 금융감독원의 행정지도에 의해 마련된 것으로서 거래상 일반적으로 공통적인 것이며, 별도의 설명이 없더라도 보험계약자가 충분히 예상할 수 있는 약관조항에 해당한다"고 부연했다.
반면 대법원은 보험사가 약관에 대한 설명 의무를 이행하지 않았다고 판단했다.
대법원은 "약관조항이 거래상 일반적이고 공통된 사항이어서 보험계약자가 그에 관한 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 보기 어렵다"며 "피고로서는 보험계약 체결 시 약관조항을 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다"고 밝혔다.
다만 A씨가 이미 갑상선암과 관련해 보험금을 받았음에도 2차 암 진단비와 수술비 전액을 청구한 것과 관련해 "차액만 지급하면 된다고 해석하는 것이 합리적이다"고 했다.
jisseo@fnnews.com 서민지 기자
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