보험료 인상 등으로 지난해 실손의료보험 실적이 개선됐다. 다만 실손보험의 적자 주범으로 지목되는 비급여 주사제, 도수치료 등 특정 비급여 항목의 보험금 쏠림 현상은 여전했다. 12일 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 관련 보험손익은 1조6200억원 적자를 기록했다. 적자 폭은 2023년(1조9700억원)보다 3500억원 축소됐다. 손해보험사들의 적자 폭이 4050억원(20.4%) 줄어든 영향이다. 생명보험사들은 적자(-437억원)로 돌아섰다. 실손보험 손해율도 지난해 99.3%로 1년 전(103.4%)보다 4.1%p 내려갔다. 손보사 손해율이 102.0%로 5.1%p 하락한 반면, 생보사(86.5%)는 0.1%p 상승했다. 손해율은 발생 손해액을 보험료 수익으로 나눈 값이다. 통상 손해율이 85%를 넘어가면 적자를 보고 상품을 팔고 있다는 의미로 해석된다. 실손보험의 적자 폭과 손해율이 감소한 이유는 보험료 인상에 따른 수익 증가 때문이다. 지난해 보험료 수익은 16조3364억원으로 1년 새 1조8935억원(13.1%) 늘었다. 기존 실손의 보험료 인상과 함께 4세대 보험료 할인 종료 등의 영향이다. 다만 보험금 지급 규모는 여전히 증가세다. 지난해 지급된 실손보험금은 15조2234억원으로 전년 대비 8.1% 늘었다. 특히 비급여 항목 가운데 △비급여 주사제(2조8092억원) △도수치료 등 근골격계 치료(2조6321억원)가 전체 보험금의 35.8%를 차지해 실손보험 적자의 주범으로 지목됐다. 암 치료 관련 실손보험금(1조6000억원)을 크게 웃돈다. 무릎줄기세포주사(645억원)와 전립선결찰술(438억원) 등 신의료기술과 관련된 비급여치료가 큰 폭 늘었다. 의료기관별로는 의원(32.2%)과 병원(23.3%)의 지급보험금 비중이 가장 높았다. 비급여 지급보험금 역시 의원(37.5%)과 병원(28.6%)에 집중됐다. 세대별로는 1세대의 연간 비급여 보험금 지급액(40만원)이 3세대(18만2000원), 4세대(13만6000원)의 2~3배에 달했다. 금감원은 "실적·손해율 개선이 보험금 누수 방지보다는 보험료 인상에 주로 기인해 국민 부담이 지속되고 있다"면서 "지난달 발표한 실손 개혁방안에 따라 급여 외래 치료시 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동하고, 비급여 치료는 중증·비중증별로 보상 내용을 차등화할 예정"이라고 전했다. sjmary@fnnews.com 서혜진 기자

[파이낸셜뉴스] 보험료 인상 등으로 지난해 실손의료보험 실적이 개선됐다. 다만 실손보험의 적자 주범으로 지목되는 비급여 주사제, 도수치료 등 특정 비급여 항목의 보험금 쏠림 현상은 여전했다. 12일 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 관련 보험손익은 1조6200억원 적자를 기록했다. 적자 폭은 2023년(1조9700억원)보다 3500억원 축소됐다. 손해보험사들의 적자 폭이 4050억원(20.4%) 줄어든 영향이다. 생명보험사들은 적자(-437억원)로 돌아섰다. 실손보험 손해율도 지난해 99.3%로 1년 전(103.4%)보다 4.1%p 내려갔다. 손보사 손해율이 102.0%로 5.1%p 하락한 반면, 생보사(86.5%)는 0.1%p 상승했다. 손해율은 발생 손해액을 보험료 수익으로 나눈 값이다. 통상 손해율이 85%를 넘어가면 적자를 보고 상품을 팔고 있다는 의미로 해석된다. 실손보험의 적자 폭과 손해율이 감소한 이유는 보험료 인상에 따른 수익 증가 때문이다. 지난해 보험료 수익은 16조3364억원으로 1년 새 1조8935억원(13.1%) 늘었다. 기존 실손의 보험료 인상과 함께 4세대 보험료 할인 종료 등의 영향이다. 다만 보험금 지급 규모는 여전히 증가세다. 지난해 지급된 실손보험금은 15조2234억원으로 전년 대비 8.1% 늘었다. 특히 비급여 항목 가운데 △비급여 주사제(2조8092억원) △도수치료 등 근골격계 치료(2조6321억원)가 전체 보험금의 35.8%를 차지해 실손보험 적자의 주범으로 지목됐다. 암 치료 관련 실손보험금(1조6000억원)을 크게 웃돈다. 무릎줄기세포주사(645억원)와 전립선결찰술(438억원) 등 신의료기술과 관련된 비급여치료가 큰 폭 늘었다. 의료기관별로는 의원(32.2%)과 병원(23.3%)의 지급보험금 비중이 가장 높았다. 비급여 지급보험금 역시 의원(37.5%)과 병원(28.6%)에 집중됐다. 세대별로는 1세대의 연간 비급여 보험금 지급액(40만원)이 3세대(18만2000원), 4세대(13만6000원)의 2~3배에 달했다.  금감원은 "실적·손해율 개선이 보험금 누수 방지보다는 보험료 인상에 주로 기인해 국민 부담이 지속되고 있다"면서 "지난달 발표한 실손 개혁방안에 따라 급여 외래 치료시 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동하고, 비급여 치료는 중증·비중증별로 보상 내용을 차등화할 예정"이라고 전했다. sjmary@fnnews.com 서혜진 기자

5세대 실손의료보험(실손보험)이 올해 연말 나온다. '과도한 보험금 지급'의 원흉으로 지목됐던 비중증 비급여 진료에 대해서는 자기부담률을 종전 30%에서 50%로 상향 조정하고, 통원 시 보상한도를 회당 20만원에서 일당 20만원으로 조인다. 도수치료나 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 실손보험 보장대상에서 제외된다. 과잉우려가 큰 비급여 진료에 대해서는 보건당국이 관리급여로 지정해 본인부담률을 95%로 높일 방침이다. 이번 개편안으로 4세대 실손에 비해 30~50%가량 보험료가 낮아질 것으로 금융당국은 추정했다. 금융당국은 1일 이 같은 내용의 '실손보험 개편방안'을 발표했다. 필요 진료엔 충분한 보장을 제공하는 동시에 과잉의료 이용 행위를 억제함으로써 보험료 부담을 줄이는 것이 골자다. 먼저 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 중 비중증 비급여 진료에 대해 실손보험 보장한도와 범위를 대폭 축소하고, 자기부담률은 크게 높인다. 자기부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정된다. 보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 낮아진다. 4세대 실손에서는 병의원 입원 시 보상한도가 없었지만 앞으로는 회당 300만원으로 제한한다. 도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 비급여 주사제는 실손보험 보장대상에서 빠진다. 다만 보건당국이 이를 관리급여로 선정하면 실손보험으로 보장받을 수 있다. 본인부담률은 95%(외래 기준)까지 올라간다. 비급여 진료 가운데 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상·외상 등 중증의 경우 현행대로 보장이 유지된다. 급여 진료의 경우 본인부담률 기준을 입원과 외래로 나눠 차별화했다. 입원환자의 경우 중증과 경증 구분 없이 자기부담률이 4세대 실손보험과 동일한 20%를 적용한다. 외래환자는 건강보험 본인부담률과 연동해 자기부담률이 최저 20%에서 최고 90%대까지 달라진다. 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여의료비는 실손보험의 보장범위로 확대한다. 금융당국은 이번 개편안으로 4세대 실손에 비해 30~50%가량 보험료가 낮아질 것으로 기대했다. 이 같은 내용을 반영한 5세대 실손보험 상품은 연말께 출시된다. 다만 비중증 비급여 특약상품은 내년 상반기 이후 출시 시기를 확정키로 했다. 이번 개편에 따라 일정기간 이후 신규판매 중인 약관으로 변경조건이 있는 후기 2세대(477만건), 3세대(702만건), 4세대(403만건) 실손보험 가입자 약 2000만건은 10년에 걸쳐 5세대로 재가입하게 된다. 약관변경 조항이 없는 초기 가입자 1세대(654만건)와 초기 2세대(928만건) 등 1582만건은 원하는 경우 보험사가 금융당국의 권고기준에 따라 보상하고 계약 재매입을 실시할 계획이다. sjmary@fnnews.com 서혜진 기자

[파이낸셜뉴스] 실손보험으로 비중증 비급여 진료를 보장받을 때 자기부담률이 50%로 상향조정되고, 보상한도는 하루당 20만원으로 하향조정된다. 도수치료나 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 과잉우려가 큰 비급여 진료는 보건당국이 관리급여로 지정해 본인부담률을 95%로 높인다. 금융당국은 실손보험 개혁을 통해 5세대 실손보험료가 30∼50% 내외 인하되는 효과가 있을 것으로 추정했다. 금융위원회와 금융감독원은 1일 이같은 내용의 실손보험 개혁 방안을 발표했다. 이번 방안에 따르면 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 중 의료체계 왜곡의 주원인으로 지목되는 비중증 비급여 진료의 경우 실손보험 보장한도와 범위를 대폭 축소하고 자기부담률은 크게 상향 조정한다. 자기 부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정된다. 보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향조정된다. 현행 4세대 실손에서는 병의원 입원시 보상한도가 없었지만 앞으로는 회당 300만원으로 제한된다. 도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 다만 보건당국이 이를 관리급여로 선정하면 실손보험으로 보장받을 수 있다. 본인부담률은 95%(외래기준)까지 올라간다. 비급여 진료 중 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상·외상 등 중증의 경우 현행 보장이 유지된다. 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담한도가 500만원으로 제한돼 보장이 강화된다. 급여 진료의 경우 입원은 현행과 같이 실손보험 자기부담률 20%를 적용하고, 외래는 최저 자기부담률을 20%로 하되, 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여의료비는 실손보험의 보장범위로 확대한다. 금융당국은 이같은 내용을 반영한 5세대 실손보험 상품을 연말께 출시할 계획이다. 다만 비중증 비급여 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시시기를 확정한다. 이번 개편에 따라 일정 기간 이후 신규판매중인 약관으로 변경 조건이 있는 후기 2세대(477만건), 3세대(702만건), 4세대(403만건) 실손보험 가입자 약 2000만건은 5세대로 재가입을 하게 된다. 약관변경 조항이 없는 초기가입자 1세대(654만건)와 초기 2세대(928만건) 등 1582만건은 원하는 경우 보험사가 금융당국의 권고기준에 따라 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 실시할 계획이다. 계약 재매입후 가입자가 원하는 경우 5세대 실손보험으로의 무심사 전환도 허용할 계획이다. 금융감독원은 향후 보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 마련, 1∼5세대 실손보험 상품에 모두 적용할 계획이다. 아울러, 향후 회사별, 세대별 보험료와 손해율뿐 아니라 보유계약, 보험료수익, 보험손익, 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시가 확대된다. sjmary@fnnews.com 서혜진 기자

정부가 건강보험 재정 부담을 가중시키는 도수치료 등 일부 비중증·비급여 치료를 '관리급여'로 지정하고, 본인 부담률을 평균 20%에서 95%까지 대폭 올리는 방안을 추진한다. 또 불필요하게 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한키로 했다. 5세대 실손보험의 경우 비중증·비급여 보장을 축소하고, 중증 중심으로 보장하는 방안도 추진한다. 정부는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이 같은 내용을 공개했다. 정부는 우선 의료비 상승의 주범으로 꼽히는 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계로 편입시키고, 본인부담률을 90∼95%로 적용하는 방안을 추진한다. 관리급여 전환은 비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 늘어나거나 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 우선 적용할 계획이다. 미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다. 다만 의학적 필요가 있는 경우 급여로 인정할 수 있도록 별도 기준을 마련한다. 의료기관마다 달리 쓰이는 일부 비급여 항목의 명칭을 표준화하고 비급여 항목의 가격, 총진료비, 종별 의료기관 및 지역별 가격 차이, 안전성·유효성 평가 결과, 대체할 수 있는 급여 항목 등의 정보도 공개한다. 정부는 새로 구축하는 '비급여 통합 포털'(가칭)에 이 같은 내용을 공개해 환자가 특정 비급여 항목에 대한 전국 최저·최고가를 비교할 수 있게 할 방침이다. 5세대 실손보험 개혁안도 공개됐다. 5세대 실손보험은 일반질환자와 중증질환자를 구분해 급여 자기부담률이 차등화된다. 중증질환자는 암, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환, 중증외상 등 국민건강보험법상 산정특례 등록자다. 일반질환자 급여의료비는 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용한다. 반면 중증질환자 급여의료비는 최저자기부담률(20%)만 적용한다. 또 임산·출산 급여의료비를 신규 보장한다. 한편 의료개혁특별위원회는 이번 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 방침이다. sjmary@fnnews.com 서혜진 기자

[파이낸셜뉴스] 정부가 건강보험 재정 부담을 가중시키는 도수치료 등 일부 비중증·비급여 치료를 '관리급여'로 지정하고, 본인 부담률을 평균 20%에서 95%까지 대폭 올리는 방안을 추진한다.  또 불필요하게 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한키로 했다. 5세대 실손보험의 경우 비중증·비급여 보장을 축소하고, 중증 중심으로 보장하는 방안도 추진한다.  정부는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이같은 내용을 공개했다.  정부는 우선 의료비 상승의 주범으로 꼽히는 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계로 편입시키고, 본인부담률을 90∼95%로 적용하는 방안을 추진한다. 관리급여 전환은 비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 늘어나거나 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 우선 적용할 계획이다. 미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다. 다만 의학적 필요가 있는 경우 급여를 인정할 수 있도록 별도 기준을 마련한다. 의료기관마다 달리 쓰이는 일부 비급여 항목의 명칭을 표준화하고, 비급여 항목의 가격, 총진료비, 종별 의료기관 및 지역별 가격 차이, 안전성·유효성 평가 결과, 대체할 수 있는 급여 항목 등의 정보도 공개한다. 정부는 새로 구축하는 '비급여 통합 포털'(가칭)에 이같은 내용을 공개해 환자가 특정 비급여 항목에 대한 전국 최저·최고가를 비교할 수 있게 할 방침이다. 5세대 실손보험 개혁안도 공개됐다. 5세대 실손보험은 일반질환자와 중증질환자를 구분해 급여 자기부담률을 차등화된다. 중증질환자는 암, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환, 중증외상 등 국민건강보험법상 산정특례 등록자다. 일반질환자 급여의료비는 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용된다. 반면, 중증질환자 급여의료비는 최저자기부담률(20%)만 적용한다. 또 임산·출산 급여의료비를 신규 보장한다. 비급여 보장은 '중증 질병·상해'와 '비중증'을 구분해 보상한도, 자기부담 등을 차등화한다. 중증 비급여는 현행 보장을 유지하는 반면, 비중증 비급여는 보장한도를 기존 5000만원에서 1000만원으로 대폭 축소하고, 자기부담률을 기존 30%에서 50%까지 확대한다. 한편 의료개혁특별위원회는 이번 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 방침이다. sjmary@fnnews.com 서혜진 기자

[파이낸셜뉴스] 앞으로 도수치료 등 비급여 치료에 대한 환자 본인 부담률이 90% 이상으로 크게 오른다. 특히 과잉진료 우려가 있는 비중증 및 비급여 항목을 개혁해 실손보험에 가입하더라도 보장을 받지 못하는 방안을 추진한다. 9일 정부는 오후 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열었다. 의료개혁특별위원회는 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 계획이다. 개편안이 확정되면 새로 출시되거나 갱신되는 실손보험 가입자의 경우 중증이 아닌 급여·비급여 진료에 대해선 부담이 늘어나거나 아예보장받지 못하게 된다. 과잉진료 구조적 금지 우선 비급여 진료 관리를 강화한다. 정부는 남용 우려가 있는 비급여 항목을 '관리급여'로 전환해 본인부담률을 90~95%로 설정할 계획이다. 무분별하게 이뤄졌던 과잉진료를 구조적으로 막겠다는 것이다. 그동안 주요 과잉진료 항목으로 지적됐던 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등은 관리급여 대상에 포함될 가능성이 높은 상황이다. 관리급여 항목은 건강보험 체계에서 가격과 진료 기준을 통일해 관리할 예정이다. 미용·성형 등 비급여 진료를 하며 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담하도록 하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다. 예를 들어 실손을 청구하려고 건보가 적용되는 비중격교정술과 비급여 코 성형수술을 함께 했을 경우 비중격교정술까지 비급여로 처리하는 것이다. 다만 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준은 따로 만들어 적용할 예정이다.  비급여 항목의 명칭을 표준화하고 가격 및 진료 정보를 공개하는 '비급여 통합 포털' 구축하고, 환자의 선택권 강화를 위해 진료 전 동의서 작성도 의무화된다. 5세대 실손보험, 비급여 보장 축소 정부는 '5세대 실손보험'을 도입해 중증 환자를 중심으로 보장하고 비중증이나 비급여 보장을 축소할 예정이다. 5세대 실손은 초기에는 중증 비급여만 우선적으로 보장하고 시간 차를 두고 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 오는 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다. 비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도를 현행 5000만원에서 1000만원으로 축소하고, 본인부담률을 현행 30%에서 50%로 상향한다. 이때 금융감독원은 실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사를 강화하기로 했다. 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해 치료 목적으로 의료행위를 시행했는지 등을 확인하기위해서다. 한편 정부는 5세대 실손을 중증 중심으로 설계하는 한편 실손의 근본적 개혁을 위해 1∼2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 재매입도 추진할 예정이다. vrdw88@fnnews.com 강중모 기자

[파이낸셜뉴스]  병원급 의료기관에서 비급여 진료비 중 규모가 가장 큰 도수치료의 최대 진료비와 최소 진료비 차이가 62.5배에 달하는 것으로 나타났다. 자기공명영상(MRI) 검사료도 원가 대비 최대 6.0배의 가격을 책정했다는 계산도 나왔다. 의료서비스를 받는 국민 10명 중 9명은 천차만별인 비급여 가격에 문제 인식을 드러냈고 8명은 비급여 가격의 통제에 필요성을 느꼈다. 시민단체 경제정의실천시민연합(경실련)은 6일 서울 종로구 경실련 강당에서 열린 기자회견에서 이 같은 내용의 병원 비급여 가격 실태조사·이용자 설문조사 결과를 발표했다. 비급여 진료는 건강보험 혜택이 적용되지 않아 환자가 전액 진료비를 부담하는 진료를 말한다. 병원이 자체적으로 금액을 정하는 만큼 병원마다 가격이 다르다. 경실련은 건강보험심사평가원이 지난해 9월 공개한 비급여 진료비 자료를 기반으로 규모 상위 5개 항목인 도수치료, 체외충격파치료, 경피적 경막외강 신경성형술, 척추·요천추 MRI, 슬관절 MRI의 의료기관별 가격을 정리했다. 의료기관 유형은 상급종합병원, 종합병원, 병원 등으로 세분화했다. 이후 각 항목 가격이 가장 높은 상위 10개 기관과 가장 낮은 하위 10개 기관을 병원 유형별로 추려 최대·최소 가격 차이와 가격 비(배수)를 분석했다. 조사 결과  도수치료의 경우 역시 병원급에서 최대 49만2000원이었고 가장 비싼 곳의 가격이 가장 저렴한 곳의 62.5배나 됐다. 경피적 경막외강 신경성형술 역시 병원급에서 19.0배(360만원)였다. MRI 비급여 가격의 최대값과 최소값의 차이는 척추·요천추 촬영의 경우 종합병원급에서 63만390원(3.1배)까지 벌어졌고 슬관절 촬영은 종합병원급에서 77만3330원(4.0배)까지 차이가 났다. 건강보험이 일부 적용되는 MRI의 경우 급여 가격과 비급여 가격이 척추·요천추 최대 2.8배, 슬관절 최대 4.0배까지 차이를 보였다. 경실련은 지난해 10월 비급여 진료 이용자 등 1030명을 대상으로 '비급여 가격합리화 이용자 설문' 결과도 이날 공개했다. 응답자 중 88.5%는 '의료기관별 비급여 진료비 가격 차이에 문제가 있다'고 봤고 84.5%는 '천차만별 비급여 진료비 가격을 제어해야 한다'고 답했다. 경실련은 "무분별한 고가·과잉 비급여 진료를 방치하는 것은 국민 건강을 위협하고 막대한 의료비를 부담시키며, 필수의료를 붕괴시키는 요인이 되므로 정부가 보다 적극적으로 관리 방안을 마련해야 한다"고 지적하면서 진료비용 고지, 명칭 표준화, 진료비 정보 공개 등을 제안했다. y27k@fnnews.com 서윤경 기자

#. 피부관리 목적으로 경남 창원의 A한방병원을 찾은 B씨는 상담실장으로부터 실손 청구가 불가능한 300만원 상당의 줄기세포 치료를 권유받았다. 해당 병원은 실손 청구가 가능한 관절·피부·안과질환(근막통증·두피지루·안구건조증) 등으로 진단서를 발급, 피부미용 비용을 도수·증식치료 등 질병치료 비급여 비용으로 둔갑시켰다. 해당 병원은 에너지도수와 라페라도수(각각 25만원 상당) 등이 포함된 '도수치료 패키지' 결제 시 리프팅 레이저 치료를 함께 시행하고, 도수치료 비용으로 서류를 발행해 실손보험금 청구를 유도하기도 했다. 과거 도수치료는 정형외과 등을 가야만 받을 수 있었지만 요즘은 한방병원에서도 이뤄진다. 한방병원에 추나요법이 있음에도 도수치료가 늘어나는 이유는 '실손보험' 때문이다. 정형외과 등에서 도수치료와 같은 비급여 진료를 권해 수익을 얻으려는 영업형태가 한방병원에서도 늘고 있다. 이에 비급여 실손보험금도 갈수록 늘면서 올해 9월까지 누적 4조원을 넘긴 상태다. ■늘어나는 비급여 도수치료3일 손해보험 업계에 따르면 국내 5대 손해보험사(삼성·현대·KB·DB·메리츠)의 올해 1~9월 한방병원 비급여 실손보험금(누적 기준)은 1615억2000만원으로 집계됐다. 지난해 같은 기간보다 3.8% 증가한 수치다. 이런 추세라면 연간으로도 지난해 수치(2082억2000만원)를 뛰어넘을 것이 유력하다. 한방병원의 비급여 진료가 증가하는 이유는 전통적 치료방법인 침 치료나 추나요법 대신 도수치료를 시행하는 사례 때문이다. 의료법상 도수치료를 처방할 수 있는 것은 의사뿐이지만 일부 한방병원에서는 협진의사를 고용, 도수치료를 처방하고 있다. 국회 보건복지위원회 소속 김윤 더불어민주당 의원실에 따르면 지난해 9월 한 달간 시행된 비급여 진료항목 중 도수치료 진료비는 122억원으로, 약침술(33억원)과 추나요법(2억원)을 제치고 1위에 오른 바 있다. 이미 도수·체외충격파 치료가 이뤄지는 정형외과나 재활의학과·통증의학과 등은 비급여 진료가 급증하면서 실손보험 누수의 주요인이라는 오명을 듣고 있다. 여기에 한방병원까지 비급여 진료에 가세한 셈이다. 보험업계 관계자는 "도수치료 등 비급여 물리치료비가 실손보험금의 20%를 차지하는 실정"이라며 "여기에 한방병원에서는 '자가골수 무릎주사'도 실손보험으로 보장받을 수 있다는 점이 알려지면서 과잉치료 논란이 일고 있다"고 전했다. ■9개월 동안 비급여 진료만 4조원특정 비급여 진료에 규제가 이뤄지면 다른 진료나 병원으로 비급여가 옮아가는 현상이 유행처럼 나타나면서 비급여 실손보험금 증가세가 멈추지 않고 있다. 올해 3·4분기까지 누적된 비급여 실손보험금은 4조3105억4000만원으로 전체(7조4536억6000만원)의 57.8%를 차지했다. 지난해 같은 기간 비급여 실손보험금 3조9639억5000만원과 비교하면 8.7% 늘었다. 현재 추세로는 지난해 연간 수치(5조3523억6000만원)를 웃돌 가능성이 크다. 또 전체 진료과(29개) 중 비급여 지급보험금 비중이 평균(57.8%)보다 높은 진료과(16개)가 절반을 넘는다. 이 가운데 비급여 과잉의료 사례가 속출하고 있는 진료과는 가정의학과(71.5%), 정형외과(71.2%), 재활의학과(68.7%), 한방병원(63.8%), 피부과(60.8%) 등이다. 이들 5개 진료과에서 누수된 비급여 지급보험금은 전체 진료과 비급여 보험금의 42.9%에 이른다. 보험업계 관계자는 "비급여 의료행위·가격에 대한 관리 기제 부재가 도수치료 등 과잉의료를 부추기고 있다"며 "근원적으로 과잉의료를 유발할 수 있는 의료시장 구조에 대한 변화가 필요한 시점"이라고 짚었다. yesji@fnnews.com 김예지 기자

정부가 의료행위 보상체계를 혁신해 그간 보상수준이 낮았던 1000여개 중증수술 수가를 인상한다. 또 도수치료 등 과잉 우려가 있는 건강보험 비급여 항목에 대해서는 급여와 동시에 진료하지 못하게 하는 방안도 추진한다. 13일 정경실 의료개혁추진단장은 '의료개혁 추진상황 브리핑'에서 "필수의료의 공정한 보상체계를 수립하고 비급여와 실손 제도를 개선해 의료개혁을 속도감 있게 추진하겠다"고 밝혔다. 의료개혁 특위에서는 크게 3가지 보상체계 개혁방안을 논의하고 있다. 우선 행위별 수가체계의 불균형 구조를 전면 혁신한다. 현행 수가제도는 모든 개별행위마다 단가를 정해 지불하는 행위별 수가제를 근간으로 하고 있는데, 이로 인해 중증 고난도 수술보다 검사를 많이 할수록 유인이 커지는 구조에 대한 비판이 있었다. 정부는 낮게 보상된 영역의 보상수준을 높이고 높게 보상된 영역의 보상수준을 낮추는 전면 혁신을 추진한다. 모든 수가를 한 번에 조정하기 어렵기 때문에 우선 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이루어지는 중증수술로, 보상수준이 낮은 1000여개의 중증수술을 선별해 인상하는 방안을 검토하고 있다. 정 단장은 "의료수가가 과학적 근거하에 신속하게 조정될 수 있는 체계를 확립하고자 한다"며 "이를 위해 건강보험정책심의위원회 내에 '의료비용 분석위원회'를 구성, 의료수가의 기초가 되는 원가를 보다 과학적으로 분석하는 기틀을 마련하겠다"고 밝혔다. 그는 "시간, 위험도, 인건비 등 기초자료의 타당성과 의료수가의 적정성을 검토함으로써 수가 조정체계가 보다 과학적이고 투명하게 이루어질 것으로 기대한다"며 "행위별 수가제도의 기본이 되는 상대가치제도와 환산지수 개혁방안도 검토하고 있다"고 말했다. 특위는 필수의료의 가치를 충분히 반영할 수 있도록 '공공정책 수가'를 강화한다. 필수의료 특성상 난이도와 위험도가 높은 분야, 응급진료 등 대기가 필요한 분야에는 더 많은 보상이 이뤄지도록 한다. 특위에서는 집중 투자가 필요한 분야로 △중증 △고난도 필수진료 △응급 △야간과 휴일 △소아와 분만 분야 △취약지의 6가지 우선순위를 도출해 우선순위를 감안, 공공정책수가를 보다 체계적으로 도입할 예정이다. 획일적 종별 가산제도를 전면 정비해 성과보상제로 전환하는 작업에 본격 착수한다. 현재 상급종합병원이면 중증, 경증 구분 없이 일률적으로 15%의 가산이 붙는 구조를 중증을 진료할 때 더 보상을 받고 경증을 진료할 때 덜 보상받는 구조로 전환한다. 수가 외에 필수의료가 외면받는 비정상적 의료체계가 정상화되기 어렵다는 지적에 따라 특정 비급여 진료를 통해 과도한 수익을 올려 보상체계를 왜곡하는 현 상황을 근본적으로 개선한다. 현재 정부는 필수의료·공정보상 전문위 내에 비급여·실손 소위를 구성해 비급여 관리와 실손보험 개혁에 착수했다. 정 단장은 "의료개혁특별위원회 소위원회에서는 도수치료, 비급여 렌즈 사용 백내장 수술, 코막힘 증상을 치료하는 비밸브 재건술 등과 같이 과잉 우려가 명백한 비급여에 대해서는 급여와 병행 진료를 제한하는 의견도 나왔다"고 설명했다. vrdw88@fnnews.com 강중모 기자