실손보험금 청구 불가능한 건강검진 후
질병치료로 위장하거나
허위진단서 발급 후 실손보험금 편취하는 사례 多
진료과목별 실손지급보험금 현황서
비급여 지급보험금 최대 61.2% 상승하기도
보험사기방지특별법 강화 및
금융당국 권한 강화 등 조치 필요
[파이낸셜뉴스] #경기도 고양시 일산동구 소재 A병원은 검진센터 직원들을 브로커로 활용해 실손보험금 청구가 불가능한 건강검진을 실시한 후 이를 질병치료 등으로 둔갑시켰다. 나아가 입원의 필요성이 없거나 실제 입원을 한 사실이 없음에도 불구하고 입원을 한 것으로 허위진단서 및 진료비 세부내역서 등을 발급해 환자들이 가입한 실손보험으로 보험회사에 부당한 보험금을 발생시켰다. 이에 관련자 중 77명, 병원장 포함한 병원관계자 11명 등이 검찰에 송치됐으며, 적발인원 대상 편취보험금 환수 및 처분결과에 따라 관련계약 해지 등의 추가조치가 예정됐다. 업계 적발금액은 5400만원 수준이다.
#서울시 강남 B성형외과는 안면거상(리프팅) 성형수술을 시행한 후 고액의 병원비가 발생하자, 입원 및 실손보험금을 편취할 목적으로 진료기록부 진단서 등에 침샘비대증으로 인해 이하선양성종양적출술을 시행한 것처럼 작성해 급여진료비 영수증 등 관련서류를 발급해주고 보험사의 실손보험금을 편취했다. 이에 지난해 B병원을 대상으로 압수수색영장을 집행한 데 이어 몇 달 후에는 브로커조직 B 사무실에 대한 압수수색영장도 집행됐다. 지난달에는 병원장 및 상담실장, 내원환자 수십 명이 보험사기방지특별법위반 및 의료법 위반 등으로 검찰에 송치되기도 했다.
검진센터 직원들을 브로커로 활용해 환자를 유인 및 알선하거나 허위진단서 등을 발급해 보험금을 부당하게 편취하는 사례가 속출하고 있다. 이에 내달 시행 예정인 보험사기방지특별법을 강화하고, 금융당국의 권한을 확대하는 등 실질적 조치가 필요하다는 조언이 나온다.
23일 보험업계에 따르면 최근 의료기관을 중심으로 한 조직형 보험사기가 급증하고 있다. 실제 금융감독원은 지난 9일 허위 진료기록을 발급해 공진단·피부미용 시술을 도수치료 등으로 둔갑시켜 실손보험금 10억원을 편취한 조직형 보험사기 전문 한방병원을 부산경찰청과 적발한 사례를 발표한 바 있다.
진료과목별로 살펴봐도 비급여 보험금이 점차 급증하는 추세다. 대형 손보 5개사(메리츠, 삼성, 현대, KB, DB)의 지난해 1월~5월과 올해 동 기간 진료과별 실손지급보험금 현황을 살펴보면 사례에서 언급된 성형외과 비급여 액수는 1년 새 11.5% 뛰었다. 전체 비급여 액수에서 가장 큰 비중(22.5%)를 차지한 정형외과의 경우 비급여 액수가 15.1% 증가했고, 가장 큰 비급여 증가폭을 보인 결핵과의 경우 전년 비급여 액수와 비교했을 때 무려 61.2%나 차이가 났다.
이처럼 실손보험금 누수 요인이 증폭되는 상황에서 관건은 제도적인 해결이라는 지적이다. 보험업계는 지난해 설계사 등 모집인과 관련기관 종사자에 대한 가중처벌 조항이 빠진 채 통과된 보험사기방지특별법 개정이 시급하다고 꼬집었다.
업계 관계자는 "브로커 유인 및 알선에 대한 처벌 조항은 포함됐으나 통상 보험사기 사례에서 의료기관과 모집인 등이 브로커들과 연루된다는 점에서 이런 부분에 대한 처벌 강화가 필요하다"고 강조했다.
전문가들은 '계획형 보험사기'를 방지하기 위해 당국의 권한과 유관기관 간 협력, 행정제재가 강화돼야 한다고 짚었다.
변혜원 보험연구원 연구위원은 "최근에는 계획적으로 사기를 도모하거나 소비자를 공모자로 유인하는 복합적 성격의 보험사기가 늘고 있는데, 전문적인 브로커나 사무장병원이 소비자를 유인해 저지르는 의료 관련 보험사기가 대표적 예시"라며 "금융당국의 보험사기 조사권 강화를 통한 의심사례 적발이나 국민형 보험금 누수 조사를 위한 공조 및 정보 교환이 필요하다"고 분석했다.
이어 변 위원은 "의료인 등이 보험사기로 기소되거나 처벌될 경우 행정제재 집행이 확실히 이뤄지도록 해야 한다"고도 역설했다.
yesji@fnnews.com 김예지 기자
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